事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 15時00分 給食配膳カウンター付近で、何かの拍子に手をつき、泣く当該児を保育士が発見。右腕に腫れと変形が生じていた。保護者と連絡を取り合う。 15時30分 副園長がタクシーで外科へ。 16時00分 外科で紹介状をもらい、別の病院へ。 17時00分 祖父母が病院に到着。 18時30分 両親が病院に到着。 20時00分 腕の骨折と診断され、ワイヤーを2本入れ固定する手術を行う。 21時30分 手術終了。一泊。 翌日 午前中 退院。 20時00分 園長、副園長が当該児自宅を訪問し謝罪。 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 15時00分頃
      発生場所 給食配膳カウンター付近
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 30名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 乳児の事故対応については、常に念頭に置き、シミュレーションを繰り返しているが、以上児の骨折等のケガに対する研修は積んでいなかった。
      (ソフト面)改善策 あらゆる事故を想定し、マニュアルの確認、研修に取り組む。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 61.08㎡の保育室に30名が生活しており、面積基準をクリアしているというものの、余裕のない状態であった。
      (ハード面)改善策 最低基準という言葉を真摯に受け取り、子どもたちの保育環境向上のために、基準を大きく上回る施設を整備したい。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 おやつ前で、トイレに行ったり手を洗いに行く等、落ち着かない雰囲気、時間帯で、二人の担任が目を離した隙に発生。
      (環境面)改善策 言葉がけ、保育士の連携、立ち位置等の工夫で、混沌とした時間帯を出来る限り作らないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 新制度となり、保育士を15:1で配置しているものの、保育士の力量や危険察知力が不足し、事故を未然に防ぐことができなかった。 -
      (人的面)改善策 基準をクリアすることだけに注力せず、子どもたちにとってより良い保育環境を作るために、職員を多く配置出来る体制への移行を図る。具体的には来年度保育所型認定こども園となり、チーム保育等で加配をする。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030685
    データ提供元データ番号 H27_2015_310
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11