事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 3階保育室で4~5歳児合同にて保育。 17:15 2~3歳児は、1階1歳児保育室に移動。4~5歳児は2階2歳児保育室に移動し保育を実施。保育室内にて遊びなど活動をしていたが、2歳児保育室前の廊下にある絵本コーナーで絵本を読んでいる子もいた状況(3~4名)。2名の保育従事者で、保育をする。事故直前に既にお迎えに来ていた子どもの忘れ物を1名の保育従事者(無資格、常勤保育補助)が1階まで届けるため、退出。 17:30 残っていた保育士にお迎え児の連絡が内線にて入り、こどもの呼び出しのため、部屋に向かい声をかけている時に該当児と4歳児男児が絵本コーナーの上部窓より外を見ようと肩車をして転倒。該当園児が上に乗っていたため、床に右手をついた際怪我をしてしまう。怪我発生時は腫れは無かったが、顔色が悪くずっと痛がる状況であった。すぐに該当園児の母親に連絡したが繋がらず、同時に病院にも入電。 17:40 該当園児の母親がお迎えに来たため、担任1名と直ちに病院に向かう。 18:00 病院到着。診察時、患部の腫れがひどいため、骨折の可能性が大きいとのことでレントゲン撮影を行う。右手上腕部骨折と診断。2度ほど診察し、患部に湿布を貼り添え木にて固定。痛み止めを処方される。(治療時間1時間ほど)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置については問題ないが、子供の行動についての認識が薄い。危機管理マニュアルは作成しているが事故予防対応についての周知がきちんとできていない。
      (ソフト面)改善策 園内での研修を定期的に行い、マニュアルの作成や見直しなど職員が話合い決めることで周知をしっかりしていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(365)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 環境面の危険個所については、気付いた時に改善しているが、日頃起きそうもない事故について予想をして事故防止を考えていない
      (ハード面)改善策 事故対応についての研修や話し合い、確認を資料を使い周知していくことが必要。ヒヤリハット報告書を活用、事故後の対応についてきちんと実施できているかなどの振り返りを定期的に行う
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 4~5歳児のため考えて行動はできる年齢だが、遊ぶ際の注意・約束をしてからの活動ではあるものの子供の行動の意外性など予測をせずに保育をしていたことが事故に繋がった原因であると考える。また、職員が1名保育室を離れることがわかっていたが、子供たちを自分の目が行き届く範囲に移動させる、注意を促すなど対策を取らなかった。
      (環境面)改善策 職員間の連絡をしっかり行い、対応について意思を統一し安全に過ごせる環境を整えることを徹底する。急な対応が必要になることもあるため他の合同保育の担当とも連絡を取り合って行動する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]同年齢の園児と遊び基本いつもと代わらない様子。事故直前は2~3名の同年齢の園児と絵本を読んでいた状況
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]常勤保育士1名は、保育室入口にて園児の様子を見ながら保育を行う。子供の要望により絵本コーナーの使用を決め遊び始めるが、園児お迎え連絡を1階エントランスの職員から内線にて受けながらの保育状況。他1名(常勤保育補助)も同室内で子供と遊ぶなどして保育をしていたが一時退室をする際においても、残った担当常勤保育士は2名で保育をしているような体制で子どもを見ていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]お迎えに既に来ていた園児が忘れ物をしたため、1階エントランスに荷物を届けに部屋を出ていく。残る職員にもその旨は伝え保育室を退出した。事故当時の様子は見ていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園児の人数が少なく、子供たちが静かに遊んでいたため安心感もあったのか事故の起きた絵本コーナーをしっかりと見ていなかった
      (人的面)改善策 保育者の人数が少なくなる段階で、自分の見える範囲に一時的にでも子供を移動させる、声掛けをして注意を促すなどの対応を必ず行う。職員数がやむをえず少なくなった時の対応についても研修や話し合いを行う際に周知徹底をしていく
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 2階の部屋と廊下に分かれ職員2名で保育をしていたならば、危機管理の観点から当番に入っている職員は事務室等にいる職員に忘れ物を届けてもらう選択をすべきだったと感じる。が時間帯によっては、職員がいないこともあるので、上記に記載されてるように子どもに声をかけたり、少しだけ移動してもらう等の対応をして目が行き届くように保育にあたってほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037982
    データ提供元データ番号 2021_1289
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11