事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:20 登園。当日は、変わった様子もなく通常保育。 16:05 帰りの会が終わり、0歳児(4名)とお迎え(8名)を除く、全園児が園庭へ出る。 16:10 肘を地面につき、うつぶせで泣いているところを保育士が発見。他児の情報では、「本児は、綱登りの到達点(高さ97cm)に座って前方に落ちた」とのことで、本児からも「自分で落ちた」とのこと。看護師へ報告。看護師の初見では、左手に脱力感があり、左肘部に腫脹を診とめる。その後、保護者(母)へ連絡、保護者によるクリニックへの受診。レントゲンの結果、左肘にひびを診る。 翌日 初診医の紹介により別の病院を受診。ギブス固定となる。また、手術が必要との診断を受けたとの連絡が保育園へ入る。主任保育士より謝罪の一報を伝える。今後の対応については次回、登園後とのこと。 3日後 別の病院へ入院。 4日後 手術。 5日後 退院。 7日後 登園。園からも再度謝罪し、事故当時の状況を再度説明し、治療中の保育対応方法についての相談。保護者より当時の状況について園の管理体制に対する責任を問う旨の苦情はなく、再発防止を要請する旨の文書をお預かりする。なお、園側より、再発防止へ向けた職員教育の徹底と治療中の保育について万全の支援を行なう旨を口頭及び文書にて伝える。 11日後 降園時に園長と保護者が面会。再発防止について意見を交わし、完治後に治療費等の話し合いを行なうことで一致。園側としても最大限の補償を行なうことを伝える。 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時10分頃
      発生場所 園庭(総合遊具網登り下部)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1~5歳児
      人数 50名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 【マニュアル】事故発見から受診までの対応はマニュアルに添っていた。但し、お迎えの時間が迫っていたこともあり、緊急受診は行なわず、降園後に受診していただく形をとる。              【職員研修】事故予防研修への参加に加え、年に1度、法人が主催する赤十字幼児安全法講習会を全職員が受講し応急手当の技術を習得している。        【職員配置】職員配置については事故発生当時に配置できる最大限の職員を配置した。
      (ソフト面)改善策 事故発生時は、降園・屋内遊び・戸外遊びと、園児達が3つの動きを同時に始める時間帯であったが故に危険個所への集中的な職員配置を行なうことができなかった。園児達の動きが定まらない時間帯こそ、危険が増す時間帯であることを、全職員で再確認し、事故発生のリスクが高まる時間帯を1日の動きの中からピックアップし、特に警戒を強めるようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故が発生した総合遊具は設置当初から転落の危険性が考えられており、園児達が使用している時は、万一に備えて職員を配置していた。また、園児達にも危険を伴う遊び方はしないよう、指導していた。
      (ハード面)改善策 事故発生後、遊具を設置したメーカーに来園いただき、転落することがないよう特別に改造ができないか調査を要請した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時は、降園・屋内遊び・戸外遊びと、園児達の動きが3つに分かれ、それが同時に始まった時間帯であった。
      (環境面)改善策 一連の動き(活動)が始まる時間帯と終わりを迎える時間帯は何事においても事故発生の確率が高まると言われている。こうしたことを常に念頭に置き、保育に当たるよう再確認を行なう。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 要因なし -
      (人的面)改善策 - -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 各クラスごとのまとまりから、降園、屋内遊び、屋外遊びへと、子どもたちの状況が変化するタイミングであり、事故発生の確率が高いという認識もあったとのことであるので、今後はより一層の危険認識を持って保育にあたっていただきたい。また、遊具の安全性についても遊具点検等を通じて遊具そのものの安全性を確保するとともに、遊具等に対する危険認識を再度職員間で共有し、事故の発生を防止していただきたい。
  • 保有機関情報

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    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030662
    データ提供元データ番号 H27_2015_287
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11