事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00　登園し、園庭で遊んでいた。高さ145㎝のうんていにつかまってぶら下がり、下りるという遊びを繰り返し行っていた。保育者が他児の方へ眼を向けている間に、泣き声がしたため見ると、うんていの下にうつぶせで倒れていた。（落下の状況は確認できていない）右腕の痛みを訴えており、右上腕内側に1Ｃｍ程度の傷あり。腫脹・発赤・熱感著明であり、疼痛の改善もなかった。 09:42　保護者へ病院受診の相談のため連絡するもつながらず。右腕の保冷、固定を実施した。 09:57　●●へ受診の旨を連絡。保護者より折り返しの連絡あり、来園を依頼した。 10:10　母親とともに●●を受診した。レントゲンの結果、右肘の骨折あり、手術をした方が良いかもしれないということであり、●●病院への紹介状をいただき、園児・母親とともに●●病院を受診した。後遺症のことを考えると、保存治療よりも手術が望ましいとのお話であり、当日入院、手術となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 82
      クラス構成
      • ３歳児 17
      • ４歳児 27
      • ５歳以上 38

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右肘骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員配置は基準以上であり問題ないと思われる。事故予防に対する研修や、日々のリスクアセスメントが未実施で、職員の危機意識が薄かった可能性がある。
      （ソフト面）改善策 職員全員が危険予測ができるよう、定期的に研修やリスク検討会を行う必要がある。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 250
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 施設・遊具の点検については月１回であり頻度が少なかった。安全点検のみで、こども目線に立ったリスクアセスメント不足であった。
      （ハード面）改善策 安全点検の頻度を見直す。保育の中でヒヤリとした場面についての情報共有や、リスク検討会を日頃より実施する必要がある。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 異年齢の園児が一緒に活動する時間帯であり、上の学齢の園児を真似て、やってみたいという好奇心が芽生える可能性あり。身体能力と合わない遊びをしていた。
      （環境面）改善策 異年齢児が同じ環境で遊ぶことでのリスクも考慮し、しっかりと見守れる体制をつくる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]日頃より雲梯にぶら下がり下りるということを好み遊んでいる様子が見られており、当日も同様の行動が見られていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]雲梯付近で対象児と周囲の園児を同時に見ており、対象児のそばで園児同士のトラブルがあり、そちらに目を移していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]園庭には７名の職員がおり、雲梯で遊ぶ対象児の様子は複数の職員が目撃していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 複数名の職員が園庭で園児のことを見ていたが、園児とともに職員の動きも流動的であり、役割や持ち場の範囲が不明瞭であった。
      （人的面）改善策 園庭で子供を見ている職員の中でも、転落リスクのある遊具に関しては、少なくとも一人は継続して園児を見ているという体制を検討する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 施設に聞き取り等を行ったところ、事故の起きた雲梯は可動式で地面に固定しないまま使用していた。また、職員の補助も無く、下にマット等も敷かずに園児に使用させており、落下の危険性の認識の欠如及び遊具の安全な使用に対する意識の欠如があったと言わざるを得ない。 市としては年1回の指導監査の中で事故発生記録簿とヒヤリハット記録の整備を指導しており、施設は今年度からヒヤリハット記録簿を作成し事故発生の防止に努めている中での事故であった。 今後は再発防止に向け具体的な改善策や職員の意識改善にも焦点を当てて確認・指導を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036778
    データ提供元データ番号 2021_85
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、健康に異常なし。 17:30　園庭の遊具の1番上まで登っていた本児が足を滑らせ転落。痛みにより泣いていた。すぐに保育士が駆け寄り、痛がる腕を確認。看護師にも確認してもらい、少し患部が腫れていたこともあり、受診の必要があると判断。 17:46　保護者に連絡。（●●病院にて合流することとする） 17:50　園を出発。（主任と看護師付き添い） 18:05　●●病院到着して、受診する。 18:22　骨折と診断も、●●病院では対応が難しいため、●●病院を紹介される。 18:40　●●病院に到着し、受診したところ、左上腕骨顆上骨折と診断される。 【●月●日以降】 毎週木曜日、●●病院を受診。経過は順調現在シーネ固定継続。行動制限があることと、配慮を要する園児であることから、●月●日から●月●日までの間は職員室にて保育対応。●月●日の受診後から、クラスに戻り保育。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園後、いつも通りの健康状態で過ごす。 15:30　園庭で友だちと一緒に鉄棒をする。 15:50　一番低い鉄棒で足をかけてぶら下がり両手も鉄棒をつかんでいたが、怖くなり足から外して降りようとした際、右手が滑って外れ落下、右手を地面に着いて際に衝撃があり、泣いて痛みを訴えた。肘の骨に異常な様子が見られたので右肘を冷やし、保護者に連絡をとる。迎え時間が近かったので保護者の迎えを待った。 16:10　保護者が到着。保護者が近くの整形外科を受診する。レントゲンを撮り診察・処置し、骨折なので前回診てもらった大学病院へ行くことを勧められ紹介状をもらう。 19:00　●●病院の救急外来を受診。肘の骨のズレを直しギブスで固定する。 【翌日】 ●●病院受診。かかりつけ医の診察を受け、手術は不要でこのまま経過観察をするとの診断を受ける。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:20　園庭で遊んでいた。滑り台に付いているはしご遊具を本児が登りきろうとした時に、他児に保育者が滑り台から滑り降りてくるよう促すためその場を離れたタイミングで、他の園児に押されバランスを崩し左肩から地面に落下。左腕が身体の下敷きになるように転倒。 11:25　安全な場所に移動し、腕をゆっくりと伸縮したり拳を開閉できるか確認。園長、主任、看護師に報告し、三角巾で腕を固定し安静にした。●●整形外科が全て休診だったため、119番に電話し相談。 12:30　救急要請で●●病院へ搬送。救急外来にてレントゲン撮影し、左上腕顆上骨折の診断あり。透視下での整復施行。 17:00　シーネ固定し、以降は外来でフォローアップという方針となり帰園。 【●月●日】シーネ固定からギプス固定へ変更。 【●月●日】ギプス固定から添え木へ変更。 【●月●日】添え木解除。上下に腕を動かすことは可能。疼痛なし。医師より負荷のかかる動きはさせないよう指示あり。 【●月●日】完治

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:06　登園。通常保育、室内遊びをする。 09:10　片付け、排泄をして、朝の会に参加。牛乳を飲む。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 09:35　ホールにて体操に参加する。　　　 09:45　排泄をし戸外へ行く準備をする。園庭にて戸外遊びを実施。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10:20　大型固定遊具のロープを上っていたところ、踏み外してしまう。その際、右肘を下にして落下する。 10:25　現場にいた副主任、視診。だいぶ痛がって泣いていたので、すぐに固定して園長に報告。 10:30　脱臼、または、骨折の可能性が高く、受診の要請、準備。本児、負傷部位を腕を固定する。母親に連絡。　 11:00　病院で受診。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　戸外遊びをする。（0歳児クラスは5名児童、3名職員園庭見守り、1歳児クラスは11名児童、4名職員園庭見守り、2歳児クラスは20名児童、3名職員園庭見守り、3歳児クラスは17名児童、1名職員園庭見守りという状況であった。）事故該当の3歳児クラスでは欠席が多かったため（8名欠席、17名出席）、1人の職員が子ども達を戸外で遊ばせ、もう1人の職員は室内で製作物の作業を行っていた。この時に、戸外にいた職員は新入園児1名に付き添い、他の3歳児クラスの児童の戸外遊びの様子を認識していなかった。 10:20　本児が泣いていることに気づき、担任が現場へ行くと、看護師が本児の右腕の異常に気付き、担任への連絡を行う。本児の様子を見ると、右肘を痛がっていたため、腕が抜けてしまったのかと思い、主査へ報告を行う。すぐに近くの整形外科に連絡し、病院へ向かう。この時の状況を他の園庭に出ている職員や本児の近くにいた児童に確認したところ、詳しく見ていないが汽車の遊具80㎝の高さから落ちて事故につながったのではないかとのこと。 10:30　整形外科では、骨折と診断され、すぐに大きな病院に行くように言われる。状況を母親（電話不通）、父親、主査に連絡し、紹介された病院のうち、父親の選択した●●病院へ向かう。●●病院で診てもらうと、複雑骨折と診断され、すぐに手術が必要と診断される。●●病院では本児の祖母（父親は午後4時以降でないと来られないとのこと）、主査、担任の職員が同席をする。 13:00　本児の母親が●●病院へ到着。担当医から手術などの確認を受ける。 16:00　手術開始。 18:00　手術が無事終了したことの報告を母親から受ける。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　母親と登園し、身支度を済ませ園庭で遊ぶ。 09:45　園庭の雲梯で遊んでいる時に、雲梯登り口の足場棒に立ち、掴んでいた上部の棒から手を滑らせた。その際、左腕からクッションマットの上に落下し、左腕を抱えて痛みを訴えた。 09:48　職員室に連れていき、園長、主査、担任、看護師と様子を確認した。左腕をかばう仕草があり、痛みを訴え泣き続けていた。患部を確認したときに、傷や腫れは見られなかった。 09:55　保護者に状況を連絡する。 10:00　看護師が付き添い整形外科に受診し、レントゲン撮影をした。上腕部の骨折と肘部分に骨折の疑いがあると診断された。医師から肘部分の状態確認が必要なため、●日に総合病院を受診するよう指示された。左腕をギブス固定の処置をし、痛み止めを処方された。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：20　登園。当日は、変わった様子もなく通常保育。 16:05　帰りの会が終わり、0歳児（４名）とお迎え（８名）を除く、全園児が園庭へ出る。 16:10　肘を地面につき、うつぶせで泣いているところを保育士が発見。他児の情報では、「本児は、綱登りの到達点（高さ９７ｃｍ）に座って前方に落ちた」とのことで、本児からも「自分で落ちた」とのこと。看護師へ報告。看護師の初見では、左手に脱力感があり、左肘部に腫脹を診とめる。その後、保護者（母）へ連絡、保護者によるクリニックへの受診。レントゲンの結果、左肘にひびを診る。 翌日　初診医の紹介により別の病院を受診。ギブス固定となる。また、手術が必要との診断を受けたとの連絡が保育園へ入る。主任保育士より謝罪の一報を伝える。今後の対応については次回、登園後とのこと。 3日後 別の病院へ入院。 4日後 手術。 5日後 退院。 7日後 登園。園からも再度謝罪し、事故当時の状況を再度説明し、治療中の保育対応方法についての相談。保護者より当時の状況について園の管理体制に対する責任を問う旨の苦情はなく、再発防止を要請する旨の文書をお預かりする。なお、園側より、再発防止へ向けた職員教育の徹底と治療中の保育について万全の支援を行なう旨を口頭及び文書にて伝える。 11日後 降園時に園長と保護者が面会。再発防止について意見を交わし、完治後に治療費等の話し合いを行なうことで一致。園側としても最大限の補償を行なうことを伝える。 病状：腕の骨折

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後のおやつを食べた後の園庭遊びの場面にて発生。 16:00　外靴を履いて、保育者から外遊びの約束を聞き、園庭へ向かう。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16:05　本児はまっすぐアスレチックまで走り、丸太の階段を上ったが、一段上ったところで手を滑らせ、左の腕から転落する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:07　本児が啼泣しているところを同クラス園児が発見し担任へ知らせる。担任が状態確認した当時は強い啼泣はなく、外傷も見られなかったため、気持ちが落ち着くまで安静とし経過観察を行う。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:10　肘の動きや手の動作には異状は見られない。本児は転落したことにより気分が落ち込んでいる姿が見られ、どこが痛いのか、他に疼痛箇所はないかを訴えることが困難な様子であった。 16:30　その後、啼泣や疼痛訴えなく経過したが、気分は落ち込んだ状態にて経過する。遊びには入れず暫くは担任から離れられない様子であったが、自分の近くの玩具では遊ぶ姿も見られた。 16:55　保護者お迎え時、転倒した際の状態、現在の本児の状態と経過を伝達する。 降園後、降園後より疼痛訴えあり、●●病院を受診。レントゲンの結果、骨にヒビが入っているとの診断。明日に再検査実施予定。 【●月●日】受診結果左上腕打撲傷との診断。創部固定にて経過観察となる。来月末再受診予定。 【●月●日】再受診結果、異常なし。　

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:05　父親と登園する。風邪気味で鼻水・咳がみられる。担任が遅番出勤するまでは室内遊びをする。 10:35　戸外へ出る。2クラス出ているので、遊具を分けて遊ぶ。●●組は鉄棒・木の家・滑り台の3種類で、本児は初めは木の家で遊んでいた。その後、滑り台へ移り遊んでいた。保育士は鉄棒、木の家と滑り台に1人ずつつく。担任が、鉄棒（中の大側）でしゃがんで3歳児が前回りをするのを補助していたところ、本児が鉄棒（小の端側）に来て、右足をかけて登り前方へ回ろうとしたため、危険を感じ慌てて駆け寄るが、間に合わず、鉄棒から手が離れてしまった本児が、右腕から地面へ落下した。職員室で、看護師に診てもらい患部を冷やす。両腕を比べて腫れなどは見られないが、本児の様子が普段と異なるため、三角巾で固定をして病院を受診した。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：00　園庭遊び開始　雲梯遊びを行う 11：15　順番になりやろうとした時に、手が滑り床に転落。左腕を下にして落ちたため痛めた。すぐに泣き止み、氷で冷やしながら様子を見る。 12：15　食事中、左腕を使う様子が見られなかったため病院受診をする。 15：00　病院受診　レントゲンを撮り、骨折と診断された。