事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40 遊戯室で好きな遊びを展開している最中、本児はボルダリングのところにいた。保育士が他の遊びの介助で傍を離れた隙に、一人でボルダリングに登り、左腕が体の下になる形でマット上に落下した。左腕を上げようとしなかったため、直ちに患部を冷やす。 10:45 保育士が付き添い、園近くの接骨院受診。肘内症との診断で脱臼を治してもらい帰園。 18:00 保護者と本児が再度接骨院受診。この際、患部に腫れが認められないことを確認。 【翌日】 08:30 登園時に保護者より左腕が腫れてきたことを聞く。様子を見ていてほしい旨依頼あり。 14:50 腫れがひかないため保育士が付き添い、再度接骨院を受診。 18:00 保護者と本児が接骨院を受診。腫れがひいていないため整形外科にてレントゲンを撮ることを勧められる。帰宅後、本児が痛みを訴えたため救急病院を受診。整形外科担当医不在。 【翌々日】 保護者と本児が整形外科受診。レントゲン撮影の結果、左腕肘骨折と診断。 
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左腕肘上部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・保育士同士の連携が不足していた。年齢発達を十分理解し、危険を予測した保育をしていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・危険予知能力を高める為に非常勤職員も含め、定期的な研修をおこなっていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 48 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・ボルダリングの下には常駐的にマットが敷いてあり、子どもが自由によじ登って遊べる状態だった。
      (ハード面)改善策 ・ボルダリングは必ず保育士の指導の下で行い、使用しない時はマットをたてて置く。またマットに線を貼り、一度に多数で登らないようにした。子どもにもその事を周知し、安全教育を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・遊具の出しすぎで、子どもが散らばっていた為、十分子どもの見守りができていなかった
      (環境面)改善策 ・広い場でサーキット等の遊びをするときは、事前に別の保育士に応援を頼む。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  ・ボルダリングに誰もいなくなったところに一人で登り落下した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]  ・全体をみていたが、対象児から離れた場所にいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  ・ボルダリングをする子どもがいなくなったのでその場を離れた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・保育士がボルダリングの場を離れるときは、もう一人の保育士に声をかける必要があった。 マットをたて子ども達に終わりを知らせる必要があった。
      (人的面)改善策 ・ボルダリングの使用方法について職員間で確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの年齢発達や動きを捉え、職員間で声をかけ合い保育をすすめること、また全職員でヒヤリハット等の情報共有を今後も図ることを指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035601
    データ提供元データ番号 2020_563
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11