事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:30　昼寝の時間になったため、ホールへ3歳児２０人を担任1人で連れていった。保育士はホールの入り口に立ち、全員がホールに入ったところで入り口のドアを閉めた。その間に各自自分の布団に入った。本児も自分の布団には行ったが、布団には入らず、布団にのっていた毛布の上で足元に頭を向け、四つ這いになり足をバタつかせたり、向い合せになった子とふざけて左手を伸ばし触り合っていた。 12:35　保育士は本児の側へ行き、立った体勢で名前を呼ぶと同時に本児が乗っていた毛布を引き上げた。不意に毛布を引っ張られた本児は身体のバランスを崩し、右手だけをついた状態で前のめりになって、床に口元を打った。 13:00　歯科受診。左前歯の破折、歯茎の内出血があるとのこと。 症状：上前歯２本の破折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時35分頃
      発生場所 保育園ホール

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 20名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・給食から昼寝の移行時間帯に想定される事故について、マニュアルが整備されていなかった。
      （ソフト面）改善策 ・リスクマネジメント委員会で睡眠時リスクマネジメントの整備を行い、全職員に周知する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・３、４歳児３３名が昼寝を行うには広いが、クラスの布団の敷き方が密でこども同士が話をしたり、遊びたくなる状況であった。
      （ハード面）改善策 ・十分な広さの確保及び個々のリズム（排泄間隔・入眠までの時間）を考慮し布団の敷き方を変える。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・昼寝の前に絵本や紙芝居で落ち着いてホールへ行くよう日々保育を行っている。昼寝でなぜ体を休めるのか、周りに迷惑をかけないなど保育の中で伝えきれていなかった。
      （環境面）改善策 ・毎日ホールに入る前に、なぜ体を休めるのか、昼寝時の約束を確認する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・こどもの見方について、保育士の思い込みや「いつもそうだから」といった感情で行動してしまった。 ・事故の詳細を時系列を追って記録しているが、改善策のシート作成に時間がかかった。
      （人的面）改善策 ・職員の行動・言動振り返りシートを作成し毎月個人やクラスで振り返りを行うとともに、職員同士で気付きを話し合う。 ・こどもから目を離さない立ち位置、静かな環境で常に入眠を迎えられるような、職員数にすることを徹底する。 ・すぐに改善策に取り組むための記録者、作成者を分け、一人の負担にせず、全職員で事故防止に取り組む姿勢を保護者へも伝える。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故については環境面の見直しとともに、保育士の日頃の言動行為が表出したと思われることから、保育所職員として自らの言動行為を振り返り、子どもの人権を尊重した配慮が求められる。保育所職員に求められる人間性、職務及び責任の理解と自覚について再度研修や会議を行って振り返りを大切にして再確認することを伝えた。園長会でも情報提供をし各職場に周知した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030937
    データ提供元データ番号 H28_2016_101
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園後、室内にて遊ぶ。 09:00　朝の会に参加。 10:00　英語遊びに参加。終了後は、保育室内の玩具で遊ぶ。 11:30　給食を食べる。その後、1時間ほど昼寝をする。 14:30　おやつを食べる。その後、床の雑巾がけを行っていた際、バランスを崩し転倒。床で顔面を打つ。見ると、左側の鼻穴から鼻血が出ており、上の前歯（2本）の歯茎から血がにじんでいたため、病院を受診する。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:30　登所し、普段と変わりなくクラスで過ごす。 12:50　昼食後、保育士が絞った雑巾を使って当該児童を含む児童が床の拭き掃除をした。両手で雑巾を抑え、伸ばした手を前方に約20㎝進め、続いて足を約20㎝動かす方法で行っていたが、手を前に伸ばしたときに手が滑ってバランスを崩し、顔（口のあたり）を床にぶつけた。下唇と上右前歯から出血し、上右前歯が若干前に出ていた。止血し、保護者へ連絡した。 14:00　歯科を受診した。レントゲンを撮り、上右前歯の歯根が折れていたため、両隣の歯とセメントで固定した。その際、下の歯に影響しないよう、折れた歯を少し削り、食事の際、前歯で噛んだり歯をぶつけたりしないようにとの指示を受けた。翌日の食事を「きざみ」に変更することを確認した。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　いつもと変りなく元気に笑顔で登園した。 10:15　遊戯室にて、0・1・3歳児の計46名でリズム運動をしていた。クラスごとに音楽に合わせて運動している途中で、本児がジャンプして両手を前に伸ばす動作時にバランスを崩しそのまま前方へ転び、口元を打った。下前歯から出血していたため保護者に状況報告し、園医の歯科で受診。レントゲン検査後、損傷部分を消毒。「歯の異常なし。歯と歯の間に1ヵ所腫れがあり、永久歯が生え変わるまでは少し時間がかかるが問題なし。」との診断。　　　 【受診2日目】 保護者がかかりつけの歯科へ本児を連れて受診。 レントゲン検査後、「外傷性歯の脱臼」と診断。「レントゲンだけではよくわからないが固定した方が良い。」と医師より言われ、下前歯3本にワイヤー固定をした。 【受診3日目】　　 かかりつけの歯科受診。変化はないが経過観察。次回2週間後再診予定。 【受診4日目】 かかりつけの歯科受診。現段階では歯のぐらつきが少し安定してきている。次回1ヵ月後、再検査予定。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　玄関で受け入れをした後、保育室に移動して室内活動に参加する。保育室には、夜間保育明けの1歳児1名と学童1名、通常保育の0歳児2名と保育士は3名おり、1名の保育士の傍に子ども4名、少し離れたところに保育士2名と子ども2名がそれぞれ自由遊びをしていた。 08:40　該当の児童が妹を抱っこしようと呼び寄せる。妹は声掛けに喜び、勢いよく該当の児童のもとへ行く。該当の児童が抱っこしようとしたところバランスを崩し転倒。該当の児童の上に妹が乗るような形で左腕を下に倒れ、下唇を床にぶつける。下唇から少量の出血があり、左腕の肘を痛がり大泣きする。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時頃から午前11時頃まで、3歳児クラスが遊戯室を使用することができる時間であった。冬で気温も低い時期なので、突然身体を動かすことが危険と考えられるため、身体を温める活動を行う。マットからマットへの移動（約3ｍ）を様々な動物になりきって進んでいく。（カエル－ジャンプ、キリン－背伸びなど）を行っていた。その際、くま歩き（四つん這いの姿勢）で進む際に、体勢が完了し、進みだす時に装具が滑ってしまい、そのまま前方向に転倒し、床に前歯を打ち付ける。保育者は見ていたが、歯をぶつけたとは確認できず、本児を連れて看護師（事務所にいた）のところへ行く。 【看護師の対応】 歯のぐらつきを見る。前歯のぐらつきが確認されたので、歯科への受診が必要と判断する。園内に母親がいるので、状況・受診の必要があることを伝え、副主幹と看護師が付き添い●●歯科を受診する。レントゲンで歯の状態を確認後、ワイヤーにて受傷部を含む上の前歯4本を固定する。しばらくは前歯ではなく奥歯で咀嚼するよう指導を受ける。抗生剤と鎮静剤を処方される。 【●月●日】 母親と再診し、歯の状態は落ち着いているので、引き続き奥歯での咀嚼を行うよう言われる。次回は●月●日に受診し、ワイヤーを外す予定となる。 【●月●日】 母親と再受診したところ、歯の動揺が若干あるためワイヤーは外さず、1か月後に再び受診することになった。

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:55　おやつを食べ終わって子どもは絵本を読んでいた。本児が友達と暴れはじめたため、保育士が絵本コーナーから場所を誘導した直後に転倒する。床で滑ったため、顔面を打撲した。転んだ時は、泣いたり歯を痛がったりする姿は見られなかった。 16:00　父親がお迎えに来た時に、本児が「歯を打った」という事を知らせる。担任が、打った部位を見ると前歯の歯茎から出血とぐらつきを感じ、すぐに主任保育士に見せる。 16:05　父親に病院受診を申し出ると、係りつけ医●●歯科に自分が連れて行くと言われたので病院へ受診していただく。 18:30　母親に連絡を入れ病院での結果を聞き、病院へ受診した所、右上の歯の根元が折れており、血管も切れていたとの事。折れた歯と両側の歯をワイヤーで固定する。永久歯に生え変わる時に、歯が変色、変形することがあるかもしれないと医師から言われる。1か月は病院受診が必要で、3日間は、固いものは避け、食べやすい大きさに切って食べさせるように言われた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    早朝保育の時間帯、プレイルームで1人の保育士が保育を担当していた。登園してすぐに他児と二人でじゃれ合いながら走っていた時、本児が転びあごを床にぶつけた。転んだ時の衝撃で下唇から出血していたので、うがいをさせ、あごを冷やす。その後、口の中を確認すると、前歯の高さがずれていて、歯茎が腫れていることに気付く。母親に連絡を取り歯科医院を受診してもらい、前歯を引っ張り出す手術を受ける。前歯はワイヤーとボンドで止める。神経はおそらく切れているが、神経の治療は未定。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時47分頃、朝の登園は平常より遅め（母親と登園）であった。健康状態は良好。午前中の課題保育を終え、クラス全体でトイレに行き、保育室に戻る際の事故であった。トイレから手洗い場へ移動し、手洗いを済ませて保育室へ戻る際に廊下（テラス）を走り出し転倒した。何か物につまづいた訳ではなく転んだ。手をつかず転び、扉に衝突し、その場に倒れた。担当保育士は児童が転びそうになったため駆け寄ったが、間に合わなかった。鼻血と、鼻下3カ所（擦り傷様）の出血を確認したので、冷やし止血処置。口腔内を確認すると歯と歯茎に異変があったため、すぐに歯科を受診。歯科への連絡と同時に保護者へ連絡を取り、歯科医院へ来ていただいた。

ぶつかる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　母親と登園。健康状況異常なし。室内活動。体操、ボール遊びゲーム、コーナーあそび(ブロック、ままごと、ワミー等) 11:30～　昼食、午後のおやつも普段通り何の訴えもなく進んでいた。 13:00～14:30　午睡。 14:45～　おやつ。 15:32　降園。降園時も口元等の腫れも見られず、痛みも訴えなかった。 【翌日】 08:30　母親より電話連絡あり。昨夕、夕食を摂らなかった。母親が確認したところ、前歯はぐきが内出血していた。今朝は少しぐらつきもあるので歯科を受診する。昨日保育中に座って遊んでいた友だちに突進していき、頭にぶつかったが保育者に本児が伝えなかったとの報告有り。(保育者は友だちと本児のトラブル（叩くなど）対応することもあったが、衝突したことは本児や相手からの訴えもなかったため確認できなかった。）消毒、塗り薬処置。ぐらつきは1週間ほどで落ち着く。神経についてはまだわからないとのこと。約2週間後受診予定。現状では神経には異常は見られない。3か月後に再受診。 【約2週間後】 消毒、塗り薬処置。経過良好。次回　3か月後に受診予定。(この間に歯の色が変色など異常があれば受診)

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●時頃、集団生活をしていた部屋から別の保育室に移動し本児と保育教諭1名の2人で絵本を一緒に読んでいた。読み終えた後、保育教諭が絵本を片付けている際に本児が電気スイッチの下にあった園児椅子（高さ30ＣM）に登り電気を消したり点けたりした。保育教諭が振り返った事に気が付いて慌てて椅子から降りようとしてバランスを崩し、前方に転倒し床に顔面をぶつけた。すぐに保育教諭が口腔内を確認したところ、上歯茎から出血し、右上前歯一本がぐらついた状態になっていたため、唇を冷やし、保護者に連絡をした。歯科を受診しレントゲンを撮った結果、右上前歯に線はみえるがひびか骨折かは1週間後に再度レントゲンを撮影し診断することになった。ぐらついた歯を接着剤で止めた。