事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	3
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	誤って飲み込む
  発生時の状況	5.食事中(おやつ含む)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  診断名	食物アレルギー（乳全般）によるアレルギ―症状

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	緊急時の個別対応マニュアルは作成していたものの、食事時のマニュアルは口頭で全職員周知のみであった。
  （ソフト面）改善策	食事時マニュアルを文書化し、全職員の意識の徹底を行なう。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	6
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	10
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	本児固定の机と椅子が決まっておらず、他児のものとの区別がなかった。
  （ハード面）改善策	本児固定の机と椅子として目印を付け、ランチルームに配置する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	除去の無い時には、同じテーブルで食していたことが、混乱の一つにもなった。（他児と食せる時にはそうしてあげたい願いがあった）
  （環境面）改善策	給食・おやつ共に、除去の有無に関わらず、本児固定の机と椅子を設定する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]少し風邪のひき始めであった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]担任1名は、手洗いを済ませた子から机の席についていく受け入れをしたが、本児用の机や椅子の用意及び本児が他児に交ざって長机に座っていることに気付けなかった。もう1名は、一旦子ども達の元に来たものの、本児用の机や椅子がないこと、本児が長机に座っていることに気付けず、補助保育士の声掛けで部屋に戻ってお知らせボードを記入していた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児と共に本児が座っている長机の側に居たが、本児用の机と椅子や本児が他児と共に長机の席についていることに気付けなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士間の意思疎通が出来ておらず、声の掛け合いが乏しい状態であった。（持ち上がり担任1名、4月より入職担任1名、副主任1名）
  （人的面）改善策	保育士間の連携を取りながら、人任せにせず、役割の明確な分担をすると共に、必ず「いただきます」時には保育士着席と、名前の確認をする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事象により、マニュアルや児童のアレルギー情報の引継ぎがあっても事故が発生してしまう可能性があることを職員間で共有し、マニュアルの見直し及び再発防止策の周知を行っていただいている。引き続き、マニュアルや改善策を周知・徹底しながら、再発防止に努めていただきたい。

保有機関情報

類似

その他