事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20 クラス活動中、園庭中央部で保育士1人、児童4人がまとまって遊ぶ。 その後、児童はばらばらにかけっこを始める。本児は、ブランコ藤棚の方を周り、一度スピードを緩め、その後フェンス側から園庭中央に向かって走り、鉄棒の一番低い横棒にぶつかり転倒する。 その際、上前歯3本を損傷する。 症状:歯冠・歯根破折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時20分頃
      発生場所 園庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 10名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・事故対応マニュアルは整備し、年度初めに職員全体で周知していた。毎月の会議時に事例検討の研修をしている。
      (ソフト面)改善策 ・事故対応マニュアルの見直しと、実践による研修を取り入れ、職員の周知を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・危険防止のためブランコは使用時以外取り外していたが、他の固定遊具はそのままの状態にしていた。
      (ハード面)改善策 ・子どもの体格を考慮し、危険と思われる箇所をクッション材で覆う。また、使用しない遊具は使ってはいけない目印を付け、子どもにもわかるように知らせる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・クラス保育時、複数のクラスが園庭を使用していた場合、児童の位置を確認し、活動範囲を決めておくとよかった。
      (環境面)改善策 ・使用のスペースをクラス間で調整し、見落とし箇所がないように職員の立ち位置を考慮していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・クラス保育時、複数のクラスが園庭にいた場合、他クラスの担任にも児童の状況や配慮を伝えておき注意を促しておくとよかった。 ・事故後、事実関係の確認が担任からの口頭での聞き取りのみになり、全職員からの報告による全体把握に時間を要した。 ・保護者への対応窓口が徹底できていなかった。
      (人的面)改善策 ・クラス担任のみで保育するのではなく、保育所全体で児童を見守るという意識を持って保育にあたるように意思統一する。 ・事故が起こった場合には、その場にいた職員だけでなく、全職員が、個別に状況を記録し、多角的に事故の内容を把握する。時系列で記録し、整理しやすいようにする。 ・保護者への対応は担当を決め、安心して治療いただけるよう配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 市としては、本件事故は保育所の見守りが不完全であったために生じたものであると認識しており、今後の経過を見守りながら、継続的な対応をしていきます。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031099
    データ提供元データ番号 H28_2016_263
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11