事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20頃 夕方のホールでの合同保育中(3~5歳児)、ソフト積み木2つを重ねた上を歩いていた6歳女児が、バランスを崩して足を踏み外し、右側に転倒。 受診の結果、右ひじの外顆部骨折と診断される。 症状:右肘外顆部骨折 当該事故に特徴的な事項:発生日の午前中に近隣小学校へ行事のため、往復4.2km歩き、いつもより疲れていたかと思われる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 17時20分頃
      発生場所 保育園ホール
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3,4,5歳児
      人数 15名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は満たしており、研修も随時行っている。
      (ソフト面)改善策 今回の事故を受けての、要因分析及び、改善策については発生の翌日に会議をもったが、今後も定期的にアクシデント、インシデントについても研修を積み重ね職員間での情報を共有したい。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設、設備面は基準も満たしており、特に問題はないと思われる。
      (ハード面)改善策 朝・夕のホールに園児が集まる時間帯(合同保育時)は、特に遊びの内容を考慮した場所設定(活動を分ける など)をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当日は週初めでもあり、行事のため午前中に往復で4.2kmの道のりを近隣小学校まで歩いた。事故発生時は、疲れから注意力も散漫であったかもしれない。
      (環境面)改善策 各担任は、遅番担当保育者へ子どもの朝からの様子、当日の活動を引き継ぎ、遅番担当保育者は、それを考慮した遊び環境の設定を今まで以上に行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遅番対応職員間で、声を掛け合いながら遊びの見守りや迎えに来た保護者への対応を行っていた。近くにいた保育者は今回の事故の原因となった動的な遊びと、隣り合った別の遊びの様子、双方を気にしつつ見ていた。 ソフト積み木は安定性に欠け、ヒヤリとさせられる場面もある。低い高さではあったが、積み重ねた事により更に不安定さが増した。
      (人的面)改善策 危険な状況が予測される動的な遊びを設定した際には、必ず保育者が専任で側につく。また、安全を重視した遊びの選択、設定を更に意識する。 ソフト積み木は積み重ねると更に不安定さを増すので、基本的に上を渡り歩くという遊びは禁止する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員体制に不足はなかったが、当日の園児の状態を考慮した遊び環境の設定に加え、夕方は園児たちも疲労がたまり注意力が散漫となる時間帯であることからも保育における十分な見守りに配慮する必要があったと考える。事故予防に関する研修等を定期的に行い、職員間の情報共有に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031127
    データ提供元データ番号 H28_2016_291
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11