事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 室内用ジャングルジム2段目（７８㎝）の手すりを持っていた右手を離し後ろ向きに倒れる。頭を中心に全身を確認。（腫れ、出血、外傷なし） 整形外科を受診し、骨折との診断。医師より、針金を入れて固定したほうが良いとの診断を保護者と共に説明を受け、手術をする。 室内用ジャングルジムにかけより後方に体重をかけて登ろうとして右手を離して後ろ向きに倒れる。保育士も一人ジャングルジムにはついていたが「お片付けしましょう」と全体に声かけを促すときに立ち上がり本児と並行になり視界の死角になってしまい防げなかった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時30分
      発生場所 1,2歳児保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1,2歳児
      人数 12名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドラインや施設のマニュアルなどを整備して個々では確認しているが職員間での共通理解が少ない。日常では常に話し合っているが単独の話し合いで全体に伝わっていないことがある。
      （ソフト面）改善策 職員間で事故当時のことを再度話し合い実際に当時の位置に立ってみて何が不足していたのか話し合いをする。実際にガイドラインがいかされていたのかまたガイドライン以外にも気づいたことがあれば言葉に出して伝え合えるようにしていく。職員・研修会だけでなく共通理解する場をもつ。共通の伝達ノ－トや一人ひとりの成長がわかる気づきのノ－トを作成し、誰でも記入ができ、職員全員がいつでも園児の成長が把握できるようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 園庭はなく室内用に1段目30㎝2段目78㎝の滑り台付きジャングルジムを置いている。2歳児にとっては低いかなと感じることもあったが1,2歳児が一緒に過ごすので丁度よい大きさだと思い、日常の生活の場に取り入れていた。特に寒い時期は戸外へ出れないので活動によっては取り入れることが多かった。
      （ハード面）改善策 1,2歳児の動きは全く違うこともあるので全園児がジャングルジムから離れるまで目を離さない。ジャングルジムの下にはクッション性のジョイントマットをしいているがもう少し厚みのあるマットをしくように検討していきたい。引き続き職員は1人必ず配置して見守る。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 登園後、自由遊びをしていたが、午前のおやつの準備に入る前のお片付けのざわざわしている時間帯。片づけましょうと片付けを促す声かけと同時に事故が起こってしまった。当時は片付けとおやつの準備などで職員が次行動に移っていた。
      （環境面）改善策 登降園時などクラスではなく複数の担任で異年齢児を見るときの注意点など共通理解することを再度していく。また一人ひとり動きが活発になり気を付けなければいけないこと、思わぬ行動をすることなどを話し合いどの場面でも園児の行動を予想でき、対応できるようにしていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育室の奥（遊具・ジャングルジム）のところに一人、真ん中（ままごとコ－ナ－）あたりに一人、手前（手洗い場）に一人、トイレあたりに一人配置していた。保育室全体を囲むように配置していた。 遊具の近くに職員は配置していたが園児一人ひとりの動きや成長に応じた対応ができていなかった。本児はブロックや絵本などが好きであまりジャングルジムなどには関心はなかったが、２月になりジャングルジムを使用する回数が増え興味を持つようになっていた可能性があり、その動きについていけていなかった。
      （人的面）改善策 自由遊びから片付け、食事から午睡など場面が切り換わる時に保育士が一瞬気持ちが次の行動へと向いてしまう時に気が緩まないようにして、また必ず誰か職員が子どもたちから目を離さないような連携がもてるよう話し合いの場をもつ。職員同士がしっかり連携し、声に出して伝えるようにする。気がついたことはノ－トに記す。 定期的な安全点検だけではなく気づいたことや危険に感じたことは一人で抱え込まないで声に出したり、伝達ノ－ト、成長気づきノ－ト、ヒヤリハットなどに記し職員全員が確認するようにしていく。日常の成長を喜ぶとともにそこには活動量や活動範囲が広がり事故を伴うこともあるということをしっかり認識し、安全を確保した中で子どもたちの成長のために必要となる保育環境をつくっていけるよう努力していきたい。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 転倒した際、全身の傷の確認をするとともに、普段と違う子どもの姿をキャッチすること。父母は海外出身の方で日本語でのやりとりが難しい場合があることから、日々より園での様子を伝えあったり、家庭での様子の聞き取りをする中で本児の育ちについて（言葉の理解を含む）共通理解を図りながらより丁寧に保育をすすめていく事が、必要である。また本活動から次の活動へ移行する場合の職員の役割分担を日頃から明確にしておき、適宜子どもの動き、様子に見通しを持ちながらかかわり、保育実践に活かして頂きたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031785
    データ提供元データ番号 H29_2017_238
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ジャングルジム使用中に落下した事故。泣きやまず、左腕を動かさないので、整形外科を受診。骨折で骨がずれていることがわかり、市立病院に移動し左腕にワイヤー2本を入れる手術をする。翌日に退院、約1週間後に通園再開。後遺症は特に無いが、2か月後も経過観察は続いている。 ジャングルジムの使用は本園児の年齢では禁止されているが、本園児の使用中は誰もそばにいなかった。

ころぶ/1～4歳 男/保育中,,, ジャングルジム

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,,, ジャングルジム 事故詳細：遊戯場のジャングルジムの１段目（４５ｃｍ）から転落した。左側頭部から落ち、その直後おう吐し、５分ほどして視線が合わず呼びかけにも反応がなかったため、救急車で病院へ搬送し、治療を受けた。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　本児は保育士および他児と共にジャングルジムで遊ぶ。 10:45　保育士が近くに付き添っていたが本児の動きに対応しきれず、ジャングルジムの下段（高さ40㎝）から落下し、顎をジャングルジムの底部（床面）に打つ。顎に裂傷が見られたため仰向けに寝かせ、幹部を止血しながら意識確認を行う。止血後は、濡れたガーゼで冷やす。 10:50　受診が必要と判断し、母親へ電話連絡にて簡単な状況説明と受診依頼をする。 11:15　来園した母親へ、発生状況の説明をする。本児と母親が病院へ向かう。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:03　室内用遊具で段差を作り平均台のようにして遊んでいた際、段差に乗ろうとした本児がバランスを崩して棚のある方へ転倒。泣いて左手を気にする仕草が見られた。外傷は無かったが泣き止まないため、看護師に報告。しばらくすると泣き止み左手を動かしていたが、這い這いすると再び泣き始めた。この時点で分園長に報告する。引き続き様子を見るが、左手を動かし遊んでいたため、受診の判断には至らず。その後も経過を見る 17:57　母親が迎えに来る。転倒した状況や本児の経過を伝え、家庭でも様子を見てほしいこと、本児が腕を気にするようであれば明日受診する旨を伝えた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝他クラスから自室に移動後すぐに自由遊びを始める。各々が絵本を読んだり玩具を使って遊んだり、マルチパネの遊具に登ったりしている中、マルチパネの横を走って横切ろうとし足が縺れ転倒。左腕が体の下に入る形になってしまい、自分で起き上がった後も腕を痛がり泣いていた。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 16:00　降園の準備を終え、該当クラスの保育室には13名の児童と保育士が3名でお迎えを待つ。お迎えに来た保護者への対応のため、1名が保育室目の前のテラスに出る。2名の保育士が部屋で子どもが遊んでいるのを見ていた。普段遊んでいるプレイジムにて登り降りしている途中に落下。身体を確認するがアザや傷を確認できず、普段より泣き続けていた。母親に状況を報告、様子をみていただくよう話をする。 翌日　様子を確認するが異常を確認できず。 2日後　園児が帰宅、母親が入浴中に腫れを発見し、受診、橈骨骨折の診断があり、園へ報告があった。ギプス固定、治るまで1か月程度、定期的に受診が必要となった。 33日後　ギプスを外し登園、治療終了と連絡を受ける。 病状：腕の骨折

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　保育士と遊戯室で遊んでいた。 09:50　マルチプレイジムの滑り面下から四つん這いで登り始めたが、手が滑り左側へ転落し大声で泣いた。すぐに担任が本児を事務室に運び様子を見ると、左腕をだらりと下げ左肘周辺に腫れが見られたので、母親に電話をし指定医療機関を受診した。 11:20　レントゲン検査の結果、小児専門の医療機関受診を進められ、母親と一緒に受診する。検査後、同日左肘の軟骨のずれを治す緊急手術を受け入院。 【●月●日】 11:00　退院する。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:50　外遊びの時間の際、本児は固定遊具に乗って遊んでいた。網目状のロープから前向きの体制で下りようとして、足を踏み外し、左手を地面について落下し、左手首をおさえながら泣く。すぐに養護教諭を呼び、本児の様子を確認。転落直後のため、判断が困難だったため、食事等の様子をみる。 11:15　左手をかばうような仕草があったため、肘内障や骨折を疑い、受診する。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、健康状態も良好。２歳児クラスの部屋で巧技台（30㎝）と遊具を設置し、運動遊びをする。本児も興味を持ち、自ら巧技台30㎝の高さに登ったり降りたりすることを楽しんでいた。繰り返し遊ぶ中で登る際に横側から登ろうとするが態勢を崩し左側に転落する。転落時に床で首筋を打ちつけ、泣いて痛みを訴える。すぐに補助についていた保育士が抱きかかえ痛がる箇所を確認する。１５分ほど保育室で様子を見ていたが痛がる様子に変化がなかったため、職員室に連れてくる。園長に怪我の状態を確認してもらう。痛がる様子や打ちつけた箇所を確認した所、病院受診と判断する。すぐに園長から保護者に怪我の経緯、状態を連絡し説明をする。保護者より了承をもらい、保育をしていた保育士が整形外科を受診する。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：10　ホールで0歳児(6名) 1歳児(3名) 2歳児(4名)が一緒に遊び、保育士は4名で対応。 0歳児担当職員は、1人はステージ下で見守り、1人はステージ上で子どもとお正月遊びをしていた。 本児もコマに興味を示し遊ぶ。担当職員は、すぐそばで見守ってはいたが、ステージ下に落ちたコマなどを片づけようとする。そばを離れた一瞬にステージ下に落ちてしまう。(ステージの高さ30㎝) 落ちた際に泣いている本児の頭部や身体を触診するが、どこを触っても泣き止まなかったため、精神的にまずは落ち着かせることを優先する。いったん泣き止み、落ち着いてからは泣くこともなく過ごす。そのために骨折を疑わずお昼寝に入る。その後発熱の症状が見られ、風邪による発熱と思い込み、母親に連絡をし、14：30の降園となる。 19：00　「いつになく右手を使わない」ことを不思議に思った母が園に連絡。その後医療機関を受診し、右上腕顆上骨折で4週間の治療が必要と診断される。