事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10：10　ホールで0歳児(6名) 1歳児(3名) 2歳児(4名)が一緒に遊び、保育士は4名で対応。 0歳児担当職員は、1人はステージ下で見守り、1人はステージ上で子どもとお正月遊びをしていた。 本児もコマに興味を示し遊ぶ。担当職員は、すぐそばで見守ってはいたが、ステージ下に落ちたコマなどを片づけようとする。そばを離れた一瞬にステージ下に落ちてしまう。(ステージの高さ30㎝) 落ちた際に泣いている本児の頭部や身体を触診するが、どこを触っても泣き止まなかったため、精神的にまずは落ち着かせることを優先する。いったん泣き止み、落ち着いてからは泣くこともなく過ごす。そのために骨折を疑わずお昼寝に入る。その後発熱の症状が見られ、風邪による発熱と思い込み、母親に連絡をし、14：30の降園となる。 19：00　「いつになく右手を使わない」ことを不思議に思った母が園に連絡。その後医療機関を受診し、右上腕顆上骨折で4週間の治療が必要と診断される。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時10分頃
      発生場所 保育園遊戯室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0,1,2歳児
      人数 13名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 0歳児はステージ上では遊ばないというマニュアルがあるが、土曜日は混合保育を行っており、0歳児クラスの担任以外も保育を行う中で、そのマニュアルが徹底されなかった。
      （ソフト面）改善策 子どもの年齢発達に沿った事故防止のマニュアルをクラス担任以外の職員にも周知し共有し、徹底していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ステージと下の床が同じ素材なので、遊びに夢中になるとステージと床が同化して感じることがある。
      （ハード面）改善策 ステージまわりに境目がわかるようにテープなど貼り、視覚に訴えていく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 2歳児と0歳児（歩行可能な月齢の高い子ではあったが）の発達の違いがあるので、危険を伴うような環境の中では、子どもの人数が少なくても0歳から2歳までの混合の保育は事故の可能性が高い。
      （環境面）改善策 土曜日は混合保育を行っているが、0歳児については、土曜日でも年齢別の保育を行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 朝のミーティングで担当する児の確認をするが、遊びの中で児への見守りの位置が不適格であった。 事故が起きた際に簡単な触診を行ったが、その後の本児への視診が足りずに『大丈夫』と勝手な自己判断をしてしまった。 発熱ということでお迎えに来た保護者に食欲や熱の状況のみの伝達で終わってしまった。泣き止んだことで怪我に対する危機感が薄れ、『大丈夫』と勝手な自己判断をしてしまった。
      （人的面）改善策 土曜日は普段と違った保育が展開されるので、担当児の確認とともに、ホール遊び前の遊びの約束や見守りの位置などを職員間で確認していく。 いつもと変わった事故が生じた時は、自己判断せず、複数の職員でその後の児の視診を徹底していく。 日頃よりヒヤリハットなどの事例を会議などで取り上げることで職員の安全に対する意識を高めていく。保育中に起きた事故等の状況について、保護者に説明するとともに、家でも児の様子を見守るよう伝えていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 土曜日の混合保育中でマニュアルが徹底されずに生じた事故で、事故に関し、報告、相談が遅れたため、骨折について気づかずに対応してしまった事案である。要因分析の再発防止のための改善策を全職員で共有するとともに、改めて現場環境や子どもの動線に配慮し、再発防止に努めるよう要請する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031568
    データ提供元データ番号 H29_2017_21
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:08　登園時体調は良好。 15:40　午後のおやつ後に、遊戯室で遊ぶ。本児は園児3人とともに、ステージでぞうさんなど踊っていた。 15:45　階段よこから降りようとしたときにバランスを崩して落ちる。回転し、左手が体の下に入ってしまい、自分で左手を何回か捻り、手を抜く。すぐに体を支えながら起こし、全身を確認する。その時に左手を「痛い」と言うのでよく見ると、上腕の部分が腫れ、動かしたがらないため受診を判断する。 16:10　すぐに受診する旨、保護者に連絡する。 17:30　保護者も来院し一緒に受診する。「左上腕骨顆上骨折」の診断をうけ、少しずれていた骨をなおし、ギプスで固定する。（概ね6週間装着）

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。　　　　　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児9名、保育士3名がプレイルームで遊ぶ。設置してあるブロックマットの滑り台の階段部分をいつもと違った置き方にしたことで、子どもが多く集まっていた。 16:17　本児も階段部分を通り、滑る方向へいったん進んだが、スロープ台のところで戻り、少し弾んだことによりバランスを崩してその場から落ちてしまった。（スロープ台の高さは60cm） 16:30　左手を気にしながら泣き続けていたため、保護者へ連絡。すぐに迎えに来れないとのこと、しばらく様子を見る。 17:00　再度保護者へ連絡。すぐに向かえず、いつも通りの時間(17:30頃)となるとのこと。 17:30　保護者お迎え時、状況を説明の上、謝罪と早目の受診をお願いした。 【翌日】 08:00　保護者から、まだ痛がっており、家で様子を見るため休むと連絡が入る。園より早めの受診をお願いする。 【翌々日】 08:15　保護者から、昨日16:30頃、整形外科受診し、左肘骨折と診断され、ギブスを装着していると報告を受ける。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　3階フロアにて、2歳児10名・3歳児9名を保育士3名がつき、体育遊びを行っていた。1歳児3名を担任保育士1名がつき、合流。フロア中央では、平均台・巧技台（50Ｃｍ　40Ｃｍ）・滑り台の活動。外周を2歳児数名が走っていた。1歳児担任は、クラスの園児3名中2名が滑り台に向かったため、滑り台の活動援助についた。 10:01　本児は入口から5メートルほどの離れたところの巧技台（高さ40Ｃｍ）の方向に小走りで、向かっていた。 10:02　直後に泣き声が聞こえ、見ると本児が、巧技台に足を向け仰向けの状態で倒れているところを発見した。転落・転倒したときのような音を確認はされなかった。 10:05　フロアの安全なところに移動し、看護師に診察を依頼する。本児は右手首を左手で抑えるようにして、痛そうにしていた。 看護師が触診・視診を施行。掌握運動可、麻痺なし、頭部及び身体の外傷なし、意識レベル清明。 10:10　本児の●●組の部屋へ抱きかかえて戻り、遊びなどの活動を促すが、泣きながら拒否をし、保育士の膝の上に座る様子がみられた。 10:20　看護師が再度診察し、園外活動中の園長へ電話で報告をした。看護師は、軽度であると判断。 10:25　泣き続け、疲れた様子だったため、布団をだしたところ、入眠された。 11:30　入眠中。呼吸抑制なし。 12:00　覚醒されるが、自ら起き上がらず、給食や遊びに誘うが、応じることはなく、泣く様子が見られた。 12:30　看護師が電話にて園長に様子について報告する。園長より、細やかに様子を見ているよう指示。 13:00　園外活動から戻った園長が、本児の状態を見たところ、異常を感じ、至急病院受診をした方が良いと指示がだされた。クラス担任より、保護者に転倒状況の報告と、現在の園児の様子を電話で報告し、病院を受診することの了承を得る。日頃、近隣の病院に行くが休みだったため、Ａ病院を選択。 13:55　Ａ病院受診。Ａ病院の場合「保護者が一緒でないと、診察はできない。」と言われた。保護者にも病院に来てほしい旨を伝えるが、すぐには到着できない状況との返答があった。クラス担任が本児を病院に連れていくことになり、Ａ病院で母親の到着を待つ。 15:40　母親がＡ病院に到着し、レントゲン検査を施行する。右上腕骨骨折と診断。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、登園自粛要請に伴い園を休んでいた。生活リズムは崩れ、保育者に甘える姿が多く見られた。この日は、少し園周辺を散歩した後、昼食、午睡、おやつといつも通りの生活であった。午後のおやつ後、部屋ではままごとをする子ども、保育者から少し離れたところから走り込んで保育者に抱きつく子どもがいた。15:50本児も少し離れた所から保育者に目を合わせ、本児のペースで走りこんできたが、保育者の手前で転んだ。その後抱っこするが泣き止まない。立たせようとするとさらに泣くので、抱っこしたまま看護師に相談する。足や転んだ時の状況等を確認中に祖母のお迎えがあり、状況を説明した後、帰園。その後の様子を聞くため、家庭へ連絡すると整形外科病院へ受診中であった。1時間後に再度連絡。レントゲンをとり、骨折していたと報告を受ける。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝から機嫌よく登園する。午前中のおやつの牛乳も残さず飲み、戸外で水遊び、砂遊び等をして楽しんでいた。 10:45　保育士同士が室内に入る時間について相談している時、本児から目を離した間に、砂場から移動し船型の滑り台に足をかけ、35㎝程度の高さから転落したと思われる。本児の右腕を三角巾で固定する。母親に連絡し、迎えを待っている間に眠気もあり、職員室ベッドで眠る。 11:40　母親が園に到着。事故の経緯を説明する。 12:40　●●病院到着、受診。　　　　　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １１：００　室内あそび中、当該児が移動しようとした際、足がもつれて転倒した。左手首を押さえて泣いたため、看護師、園長で確認する。腫脹や発赤なかったため、しばらく様子を見る。 １１：２０　左手首痛がる様子変わらず保護者に連絡し、説明謝罪し、病院受診となる。 １２：１０　園長より謝罪するとともにレントゲン撮影の必要から保護者立ち合いを求められていることを告げ、病院に向かってもらう。 １２：４０　保護者と合流し、レントゲン撮影となる。左橈骨尺骨遠位骨折と診断されシーネ固定となる。医師より説明を受ける。看護師からも改めて謝罪する。 １１：１５　帰園後、そのままお迎えとなる。改めて担任より保護者に詳細な状況説明と謝罪をする。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:50　午睡時間であったが、早めに目覚めた本児と他児が追いかけ合う形で走っていた。後ろにいた他児に押されて転倒。右腕を動かそうとしないため、看護師が診る。しばらくすると、泣き止みおやつの準備をするが、右手を使おうとしないため、保護者へ連絡。 15:50　母親が迎えにくる。整形外科を受診。 17:45　母親から連絡。右肘を骨折しており、紹介状を持参して●●病院へ向かうとのこと。 20:00　園長、主任、担任保育士が●●病院へ向かう途中の車内で、母親から連絡があり、「手術は無しになり、明日もう一度受診予定。家に帰ります。」とのこと。