事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 元気に登園し、運動会のリハーサルに参加。開閉会式、チアの踊り、マット・鉄棒・跳び箱運動、無事終了。5歳児クラス競技の縄跳び終了し、各自走って移動中、転倒しながら次の演技の定位置に転がり込んだ。その時に、左足をひねったと思われる。その後移動時に、足を引きずる感あったも、リレー時は全力疾走していた。 11:30 リハーサル終了し、室内に移動、左足甲の痛みを訴える。担当・看護師が視診。腫脹・皮膚色の変化なく、爪先立ちもしていたため湿布にて経過をみた。給食、午睡、室内遊び(レゴブロック)、おやつと室内で過ごす。聞くと「痛い」と言うも、歩行はしていた。 16:00 本児より湿布を取りたいと言われた。腫脹・発赤などなかったが、疼痛は続いていたため湿布はそのままにする。 16:10 園庭に出ると、男児3~4人で園庭内を広く使い追いかけっこを始める。 16:30 本児が足を引きずりながら走っているのに気づき、看護師が足を視診するも、発赤・腫脹なかった。看護師は本児に走らないように注意した。 16:45 兄弟が迎えに来て帰宅。足を少し引きずっていた。その後疼痛増強し、左足甲の腫脹・発赤が出てきた。 20:00 救急病院受診し、レントゲンの結果ひびか骨折か現時点では診断できないも安静必要とのことで、シーネ固定する。 【翌日】 主治医受診し、骨折とのことで、シーネ固定、安静となる。それから20日後、左足親指も骨折していたのがわかったとのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 120
      クラス構成
      • 0歳児 8
      • 1歳児 14
      • 2歳児 19
      • 3歳児 21
      • 4歳児 22
      • 5歳以上 22
      • 学童 7
      • その他 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 25
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 25
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 乳児期より、歩行時に足を内側に巻き込む癖があった。転びやすかった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足甲・親指の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1回以上
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 競技の中で急いで移動する場面での転倒であった。縄跳びの縄をたたみながらの移動の指示をしていたが、たたんでからの移動したほうが、落ち着いて移動ができたかもしれない。疼痛はあるものの発赤・腫脹がなかったため行動制限しなかったが、安静を促したほうがよかった。本児の特性(言葉で状況説明をするのが苦手で、今回も本児からの発信は少なく。「痛い」と聞くと「痛い」と言い、「大丈夫?」と聞くと「うん」と答えていた)を見極めて、丁寧に対応すべきだった。リハーサル中という環境の中で、本児もテンションが上がり、痛みをおしてがんばってしまい、周りの職員も技の完成度や職員それぞれの係に夢中になり、園児自身の様子に気を配れなかった。
      (ソフト面)改善策 それぞれの園児の特性を考慮した対応を心がける。園児自身にも、自分の体の状態や痛みの程度、痛みの増減や程度などを伝える力も就学をみすえて指導していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 264
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 該当無し
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 該当無し
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調不良はなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]リハーサルが終了後、保育室に移動し園児は着替え等行っていた。看護師が各クラスにけが等ないか視診に回った際、担当が子どもたちに向けてけがをした人、どこか痛くした人はいないかと問いかけたところ、本児が「足が痛い」と看護師のもと歩行してきた。「いつ、どうして痛くしたの」の問いに「組体操のなわとびの時にやった」と言う回答。看護師は本児が大縄跳びで足の甲から足首にかけて縄が強くあたったところを見ていたため、その時に負傷したと感じていた。擦り傷、発赤、腫脹ないため、湿布をはった。湿布を貼る時に上から押さえるも痛みの訴えはなく、本人も「大丈夫」と言ってた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]翌日、本児の骨折の連絡を受け、担当、他の職員に本児の動きや様子を再確認するも、骨折につながるような明解な動きが不明であった。ビデオ撮影したリハーサルの様子を確認すると、組体操中、縄跳びを置き隊形移動中に、本児が自分の立ち位置の間違いに気付き、所定の位置に移動する際、地面につまずき足をひねる姿が映像に映っていた。正味2秒程度の出来事で、しゃがみ込む姿や激しく転ぶ姿ではなかったが、その後の演技が足を気にする姿があったため、この時に負傷したものと検証した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は、乳児期より歩行時に足を内側に巻き込むくせがあり転びやすかった。動きが活発で、静止していることが苦手であった。そのため、痛みをおして活発に動いてしまった。転んだ時も、勢いあまって転がり込んだ様子で、あまりダメージを感じさせる様子ではなかった。そのため、担当もけがの具合を軽視してしまった。
      (人的面)改善策 担当職員、看護師が本児の様子をもっと注意深く観察し、丁寧に対応する。本児に安静をもっと強く促すべきであった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 運動会のリハーサル中、担当職員だけでなく、他の職員も各ポイントに配置され、全体把握してる中で起きた事故であった。事故当時は足をひねったことに気付いた職員はいなかったが、本児が強く痛みを訴えることが無かったことも理由と思われる。特性のある児童に対しては、担当だけでなく職員間で情報を共有し、細やかな配慮をする必要がある。今後同様の事故が起きないよう、職員間で情報共有をし再発防止に努めていただきたい。 また、報告の提出が遅かったため、今後は早急に提出するよう園に伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032434
    データ提供元データ番号 2018_33
    初回掲載年月日 平成30年6月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11