事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:15 迎えに来ていた保護者の見ている前で、90cmと100cmの段違い鉄棒の境目で登り、100cmの鉄棒に本児が座ろうとしていた。保育士は、3名体制で所庭の2~5歳児(27名)の夕方延長保育を実施していた。ほぼ座りかけていた本児を、近くにいた双子の兄が押して落下した。右手を押さえて激しく泣いている本児に保育士が声をかけ、痛がる場所の確認をする。右手を握ることができないと泣き続ける姿を受け、冷湿布を貼り、保護者へ受診を勧めた。 17:50 本児の保護者から連絡が入る。受診したところ、右手首の骨が折れていると同時に、ずれているとのこと。手首を伸ばした上で固定し、回復には1か月くらいかかるだろうと言われた経過観察のため再受診する予定。 その後、保護者の話から全治5~6週間との診断であったと報告を受ける。身辺すべて(食事・排泄・着脱等)介助が必要なので、当分保育所は欠席するとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 34
      クラス構成
      • 2歳児 7
      • 3歳児 7
      • 4歳児 12
      • 5歳以上 8
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折(右手首)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 5~6 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 児の側に保護者がついていることで、保育士も安心し場を離れていた。
      (ソフト面)改善策 保護者が迎えに来て児を渡した後でも、保育所内での危険な行動についての見守り及び声がけは引き続き行う必要性について、再確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 頻  
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 頻  
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 鉄棒自体に問題があったのではなく、児が鉄棒に登れるようになったばかりであったこと、周囲にいた兄の行為が起因となる落下であったことから、ハード面の改善点はないと考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 お迎えが来ていて、児も兄姉も高揚した気持ちになっていた。 児自身、鉄棒に登れるようになったばかりで、体勢に不安定なところがあった。
      (環境面)改善策 保護者が側についていても、児の技術が十分ではない様子が見受けられるときには、声をかけ注意を促すような働きかけを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]児は保護者が迎えに来ていたが、登れるようになったことを保護者に見せるため、帰りの準備の前に鉄棒に登った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]1名:ジャングルジムすべり台に登っている児の見守り、1名:砂場で遊んでいる子とのやり取り、1名:砂場付近で職員に声をかけてきた児への対応。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 引継ぎを終了し、遅番保育に入っていたことから、職員それぞれ各保育室や職員室等で事務及び保育準備にあたっていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 発生時の状況図示による振り返りで、担当者3名の立ち位置に偏りがあったことに気づいた。保育士の視点も子どもに対応していたこともあり、全体に行き届いていなかったことで、鉄棒に登っている兄弟を押すという行為に、気づくことができなかった。
      (人的面)改善策 所庭や子ども全体を見渡せる保育士の視点や偏りのない立ち位置の確認、担任から遅番職員への引継ぎで子どもから目が離れることのないよう、スムーズな伝達を行えるよう検討していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策のとおり対応を行うよう周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032606
    データ提供元データ番号 2018_205
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11