事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  7:40 母親、弟(2歳児)と一緒に登園し、本児の体調は良好。  9:00 延長保育(1階3歳児室)より4歳児室(2階)へ移動。室内遊びを楽しむ。  9:40 トイレで排泄を済ませ、集まって担任の話を聞く。 10:00 園庭に移動し、準備体操を済ませ自由に遊ぶ。 10:30 園庭で鉄棒に右足をかけ、左足をかけようとしたとき手が滑り落下した。その際右手を地面につくような形で着地をした。担任に右手の痛みを泣きながら伝える。 10:35 事務室にて園長、看護師で患部の確認をし病院受診が必要と判断する。 10:40 父親に連絡を入れ状況の説明と病院受診の意思を伝える。その際、父親も出先より病院に直行するとのことであった。 10:45 看護師と徒歩で整形外科内科へ向かう。 11:00 病院到着。  11:30 診察後レントゲンを撮り右橈骨遠位部の若木骨折の診断を受ける。 12:00 父親との合流し病院の説明を聞く。骨のずれがあり、整復後ギブス固定を行う。再診は翌日の予定。受診後父親と降園。          
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 1歳児 8
      • 2歳児 8
      • 4歳児 22
      • その他 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕橈骨若木骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 体感を鍛える運動遊びを意識的に行ったり、握る力や体を支える活動を取り入れていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)改善策 鉄棒の正しい使い方について再度子どもたちに周知する。また、職員間では、補助の仕方や見守り方の方法について、またけがにつながる要因についての確認を行い、統一した意識をもって保育に当たれるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒での遊びには慣れてきてはいたものの、できるという油断もあり得意になって両足をかけようとしたがうまくかけられず手が滑ってしまった状況である。また、見守り中の保育士については日頃の本児の遊びについて危険につながるという意識はなく、黙って見守る中で、すぐに手を添える準備もできていなかった。
      (環境面)改善策 落下を未然に防ぐために声がけをしながら見守りをするとともに、落下に備えての準備として鉄棒の下にマットを敷くようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]最近は戸外に出て準備体操を終えると、すぐに鉄棒で遊ぶことが多くなっていた。当日もすぐに鉄棒に行き遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]鉄棒で遊んでいるこども2~3人の横で遊びを見守っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれに遊んでいる子どもたちの見守りについていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遊びに慣れているという認識もあり、とっさの状況に支えるだけの準備ができていなかった。
      (人的面)改善策 とっさの状況に対応できる体制を取れるよう意識し、子どもの身体能力や個々の育ちを十分に把握したうえで必要に応じた声がけや対応ができるよう努めていく。また、けがにつながることは、思いもよらない所にも隠れていることを再認識し、プロとしての自覚を持った保育ができるよう気を引き締めていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・鉄棒を両手で握り足を順にかけた際、手が滑り落下して腕を骨折した事案である。自由遊びで鉄棒をする際は職員が傍に付くルールがある。いつものように行っている遊び方で本児が20分程度鉄棒をしていた時に、見守りの下、起きた事故である。担任1名が休みだったため代替で入っていた職員(短時間保育士)が鉄棒の見守りをしていたが、日頃からクラスに入っていて本児が鉄棒に慣れていることを把握しているとのこと。把握しているが故に油断があり、見守っている際の言葉かけや、咄嗟の状況に対応する意識が不足していたことが要因の一つと考えられる。事故防止研修等の共有は全職員を対象とし、同様の案件の再発防止のため、鉄棒の補助の方法を非常勤職員も含め再確認するよう、市からアドバイスした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048291
    データ提供元データ番号 2024_1855
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06