事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	3月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	17
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左腕骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	8
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ヒヤリハット報告等で、職員間で危険な事例を共有しているものの、子どもの行動についての見通しの甘さがあった。また、一人一人の保育士の危機管理意識が薄かった。
  （ソフト面）改善策	ヒヤリハット報告を再度検証し、事故マニュアルの熟読を行い、職員一人一人の危機管理意識を高める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	6
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	業者による遊具点検において雲梯には特段異常はなく、地面には衝撃吸収マットが敷いてあり、事故につながる要因は認められなかった。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	長時間の戸外遊びで子ども達の気持ちも高ぶり、活動的になっていた。そのため子ども達に休憩等とらせ、一旦落ち着かせる時間を設ける必要があった。
  （環境面）改善策	子ども達に落ち着いて遊べるよう時間配分や静的な遊びを取り入れるなどして保育環境を工夫する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]登園時もいつも通り健康状態は良好であったので、戸外遊びでも元気に過ごしており、できるようになった雲梯を他児と一緒に何度も取り組んでいた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]雲梯は保育士が必ず見守る中で行うようにしている。今回も保育士1名が雲梯を見守っていたが、他児に声をかけられた保育士がその子の対応をしていた時に手が滑って落下してしまい、それに気づいて手を差し伸べようとしたが間に合わなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 戸外でそれぞれ好きな遊びを楽しんでいたので、他の保育士は全体に目が届くところに間隔を開けて立ち、子ども達の様子を見守っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	対象児のように雲梯ができるようになり、嬉しい気持ちで遊んでいた。しかし、手が滑ったり、バランスを崩して落ちる危険性が常に潜んでいることを予測するべきだった。
  （人的面）改善策	雲梯ができる子でも、落下する危険性があることを常に頭に置き、危険のないようにそばで見守る。また、できる自信は過信につながり、注意力などの欠如等につながるため、どの園児にに対しても、しっかり雲梯を握って行うことや、不安に感じた時は声を出して近くにいる保育士に知らせることを話し、どんな状態でも安全に遊びができるような体制つくりをする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	職員の危機管理意識を高め、個々の遊具の安全な遊ばせ方、その遊具での危険を把握し職員が対応できるように指導を行っていく。

保有機関情報

類似

その他