事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登所時特に異常なし。 11:10 戸外で活動中ブランコ前の防御柵(高さ60cm鉄棒みたいになっている)に上り、片足をかけた際ふらつき手が離れ転倒。自分で起き上がったが、左腕を痛がり手をあげることができない。事故発生時、所長が外出していたため主任が所長へ連絡、所長から保護者へ連絡するよう指示があった。 11:20 保護者に連絡。5分後所長が帰園し、近くの●●病院に所長同行し受診。 11:50 保護者到着。その後●●病院の紹介状が出て、保護者に転院してもらう。医師による診察の結果骨折と骨のずれがみられるため手術をすることになりそのまま入院。翌日に手術後固定し、2日後には退院し様子を見ていくとのこと。 児童は2日後に退院し、退院翌日から登所している。保育所での活動における特別な注意事項はなかったが、ギブス固定してあるため腕が動かしずらく、必要なときは保育士が補助をしていた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 55
      クラス構成
      • 0歳児 6
      • 1歳児 6
      • 2歳児 15
      • 3歳児 14
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 天候:晴れ 
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 これまではさわって遊ぶことはあっても、登って落下する事例がなく、保育士が予見することが できなかった。
      (ソフト面)改善策 ブランコ安全柵には登ったりしないよう子どもに周知徹底と見守りをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒のようになっているので、つい鉄棒遊びのように触れる可能性を予見する必要あり、 適切な注意喚起の言葉かけも必要であったと思う。
      (ハード面)改善策 近寄り触れたり遊ぼうとする子には遊具として遊ばないことを周知する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士の近くにいる子ども達を中心に見守る傾向があり、常に広く見守り個々の居場所の 把握ができていなかった。
      (環境面)改善策 保育士が分担してそれぞれの固定遊具の見守りをするとともに常に全体の見守りも忘れない ようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]最近家庭でも、高い所に登ろうとする傾向にあったとのこと
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]2歳児の子どもの靴が脱げたので、かたわらではかせていたため、本児に手を差し伸べることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 以前にも触れて遊んでいた様子を見たことがあり、興味があったのかなあと感じたことはあったが当日は見て いなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 年齢に応じた遊び方興味関心など常にキャッチし関わると共に、危険な場所での見守り分担を きちんとしていく。
      (人的面)改善策 保育士間の連携をとりながら、慣れた遊具であっても職員配置を考え、常に遊び方と安全確認を 行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童に対する職員配置数や遊具の安全等は確保されている中での事故だった。今回は遊具ではない防御柵での事故であるため、児童に対しても遊具以外で遊ばないよう、また遊具も正しく遊ぶように指導していただきたい。また、今回の事故を園内でしっかりと共有し、安全な運営を行っていただくよう求める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032743
    データ提供元データ番号 2018_342
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11