事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:20 本児を含め10人の園児が、2階保育室から延長保育用の1階保育室へ担任保育士1名を先頭に階段を下りて移動していた。園児達は左手に、コート等冬用上着を入れた手提げバックを提げ、右手は階段の手すりにつかまって3歳児、4歳児、5歳児の順に降りていた。5歳児の本児は最後尾におり、階段が90度、右に方向転換する三角形の段に左足で着地する際、左足首を捻って着いてしまうが転倒はしておらず、そのまま残りの階段を下まで下りて上履きを脱ぎ、痛がる様子もなく両足で普段通り歩いて1階保育室へ行った。担任保育士は本児が足を捻ったことを把握していない。担任保育士は延長担当保育士に園児達を受け渡した。 17:00 本児を含め幼児組5人が隣の乳児室に移動し乳児と合流する。その際、本児は片足で“けんけん”とジャンプしながら移動したが、他児もまねて“けんけん”していたので保育士は遊びだと思い込む。移動した乳児室で本児は座って他児とままごと遊びを楽しむ。 17:26 本児の保護者が迎えに来る。本児は保護者のもとに片足“けんけん”で移動し、保護者に痛みを訴える。延長担当保育士が左足を着くように促すが足を着くことが出来ない。本児は“けんけん”しながら保護者と玄関へ移動し、玄関で担任保育士と会う。担任は初めて本児が痛みを訴えていることを知る。患部を保護者と保育士で確認。腫れなどはなかったが受診をすすめた。 降園後、本児は保護者と整形外科を受診。左足くるぶし骨折をと診断される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 3名
      • 4歳児 6名
      • 5歳以上 1名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 身長: 123.7㎝   体重: 26.1㎏
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左足くるぶし骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園独自のマニュアルがなく、階段移動に対する危険認識が低くかった
      (ソフト面)改善策 移動時は人数により、複数の職員で階段の上り下りを援助する。また、声をかけながら列の中間についたり、危険な曲がり角につき手を添えたりし、最後まで見届ける。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(90)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(90)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(300)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 階段の進行方向が90度方向転換し、段差面がそれまでの長方形から三角形になっている場所である。そのため歩行のリズムが変わる。
      (ハード面)改善策 大判カラーシールをはり、階段の形、歩幅が変わることを視覚的に認知できるようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 降園の為、コップ等が入った手提げバッグにコートをつめ、それを持って下りていた。体の自由が利きにくい状態だった。
      (環境面)改善策 移動中は人数により複数の職員で対応できるようにする。また、個々の子どもの特性や年齢に合わせ、職員が荷物を運ぶ等、安全面に配慮する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 日ごろから本児に不注意な様子が多々見られており、同じ週に、トイレ内と運動遊びの際に、2回足を捻っている。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 先頭にいる年少児3名が安全に下りてこれるよう特に注意して見届け、その後、3歳児が階段下で上履きを脱ぐ援助をしていた。最後尾にいた本児は年長児であったため、注意を払っていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 1階の未満児延長保育にあたっている職員が多数、3階の会議室で事務に入っていた職員が数名いた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任は万が一、園児が転落したときのために列の先頭につき支えられるよう配慮しており、また先頭の3歳児3人に特に注意を払っていた。その為、本児の状況把握ができなかった。
      (人的面)改善策 幼児にとって階段移動は難しさがあることを認識し、年長であっても落ち着いて昇降できるよう、階段使用の前には改めて細心の注意を払う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当園は2年前に問屋倉庫を改装して開設した新園で、園児が使用する階段は高さ16cmの低さに造り替える配慮がされている。だが方向転換部は構造上、踊り場が設置されず三角形の階段になっており、園児が体の向きを変えるところで足をくじいた。階段の危険性について職員が認識を持つことが必要と考える。また新設園の為、園独自のマニュアルが整備されておらず、これを機に早急に作成することを依頼した。配慮の必要な園児に対する保育を含めて、対応の検討を望む。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033745
    データ提供元データ番号 2019_171
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11