事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 園庭の遊具として使用しているバスマット・芝マットを敷き詰めおうちごっこをしていた。担任は園庭で遊ぶ様子を全体的に見ていたが本児が転んだ瞬間は見ておらず、一緒に遊んでいた子どもからの声掛けで気付いた。すぐに外傷の確認をし、本児に聞き取りを行ったが泣いていて詳しい状況が聞き取れなかった。痛いところは肩を指していたので可動域の確認をしたが、腕は上がった。そばにベンチなど障害物はなく、友達同士のトラブルもなかったことから自分で転んだときにぶつけたことと推測し、その後看護職に引き継いだ。 10:40 担任より看護職に引き継がれる。副園長・担任・看護職で外傷を確認し、発赤や腫脹はなかった。肘内障や脱臼の可能性がないか腕や肩をあげてもらうも、ぎこちない肩の上がり方であった。 10:45 転倒の衝撃で痛みがあって肩をあげられない可能性も考慮し、保育室に戻らず、事務室で様子を見ることにした。着替えを介助したが、腕を抜く、また腕を上げる動作は痛がっていた。 12:30 事務室にて着替え・お昼ご飯を終え、その後遊んでいたが痛がる様子もなかった。副園長と保健担当で再度症状の確認をすると、両手でバンザイができ本人も痛みはないと話す。痛みもなく肩腕も動かせたので、しばらく様子をみることにした。他の園児とともにホールで午睡をする。 14:50 午睡後、看護職が様子を見に行き、起き上がれるか問うと「痛い」と自力で起き上がれない様子である。午前中の転倒で現時点でも痛みを伴っていることはおかしいと判断し、保護者に連絡した。 15:30 おやつを食べているときは利き手の右手を動かせており、痛みもないと話す。おやつ後、看護職とともにタクシーで整形外科を受診する。 17:30 レントゲン撮影し、鎖骨骨折の診断を受ける。両肩にかけて肩ベルトで固定し、激しい動きは控えるよう指示を受ける。痛みもあるため、頓服の鎮痛剤を処方される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 70
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 23名
      • 4歳児 18名
      • 5歳以上 23名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 必要に応じて実施 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 確認事項や危機管理マニュアルなどをより確認し、危機管理意識を高めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 数回 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 バスマットの上では靴を脱いで遊んでいる。当日も靴を脱いで遊んでおり、バスマットを移動するときに滑ってしまったと推測する。
      (ハード面)改善策 靴を脱いで遊ぶところでは走ったりするときにすべる可能性を子どもに伝える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当日、クラス担任はクラスの子どもを一人で全体を見ていた。パート職員は数名の子どもとこま回しをしていて本児のことを見ていなかった。
      (環境面)改善策 クラスのパート職員や他クラスの職員に声をかけ、より子どもに近いところでの見守りや保育の必要があった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 激しく動くようなあそびはしておらず、おうちごっこをして遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 担任は4歳クラス前より、全体を見ていたが本児が転んだ瞬間は見ておらず、一緒に遊んでいた子どもからの声掛けで気付いた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 離れたところで子どもと一緒に遊んでいた。対象児の近くには、他の職員はいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 どんな遊びをしているか大まかに把握していたが、実際どんなイメージで遊んでいるかは分かっていなかった。
      (人的面)改善策 落ち着いて遊んでいる場合でも目配りをし、子どもの状況や様子、あそびの展開等を把握できると良かった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭あそびにおけるリスクの洗い出しを全職員で行い、職員の立ち位置や適切な遊具の取り扱い等を見直すと共に、事案発生後からの状況把握の仕方や受診のタイミングを検証し、再発防止に努めることを指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033785
    データ提供元データ番号 2019_211
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11