事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前10時45分、3歳児19名と、一時保育の1歳児3名(立ち乗りバギー乗車)で公園から帰る途中(二人一組で手をつなぎ整列して歩いていた)、前との間が空いてしまったことに気付いた他児と本児が、手をつないだまま走り出し、他児より走るスピードが遅かった本児がバランスを崩し、左側の肩から地面に転倒した。発生直後、担任保育士が受傷部を確認し、帰園。直ぐに園長へ怪我の報告と看護師へ受傷部の確認を依頼した。左肩の脱臼か鎖骨骨折を疑い、整形外科に連絡を取り受診。同時に保護者・会社へ報告。看護師付き添いで、整形外科を受診。左肩から前胸部のレントゲンを2方向撮影。明らかな骨折線はないものの、子どもの骨折の場合わかりにくいこともあるので、安静指示と痛みに対する痛み止めの処方となり、約1週間後に再診となった。受診後、保護者へ電話で怪我の経緯と診察の結果報告及び謝罪をした。 【翌日】 保護者から痛みが強いため再度診察に行くと連絡があった(保護者のみで受診。)。左鎖骨骨折疑いの診断が出され、アームホルダーで、左腕を安静固定することになった。アームホルダーでの固定は、他児に視覚で怪我を知らせるためと医師から説明を受けたとのこと。2週間後の通院予定前日は、アームホルダーを外し、カバンに入れて登園する。2週間後の通院予定日は保育園にも持ってきていなかった。 【約2週間後】 医療機関休診日のため、翌日に看護師と再受診した。左肩から前胸部のレントゲン2方向の撮影と、診察にて鎖骨骨折の確定診断がついた。医師より「化骨が形成され始めている状態で、まだ強い衝撃や圧迫が加わると再骨折の可能性があるため転倒や無理に左腕を引っ張るなどのしないように注意してください。」と指導を受けた。受診後、園長・保護者へ医師からの注意事項について報告した。次回の再診は、1か月半後の予定。この間、保育園では引き続き十分に安全に配慮していく。 【2か月後】 母親と受診する。医師から、経過良好であり日常生活は支障なく、園での配慮も不要。完治と話があったと報告を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 道路の歩き方において列の間延びやトラブルが発生した際の保育者同士の注意や声掛けができていなかった。
      (ソフト面)改善策 戸外活動に関する安全対策及び職員同士の役割について、研修を今年度中に実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)改善策 特なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園児同士のペアリングと配列、体格・体力の差など考慮する必要があった。
      (環境面)改善策 担任以外の先生が保育に入っても十分に安全対策を見据えた活動計画を共有する。活動後の子ども達の体力に合わせ帰園時間の見通しを立てる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]公園の活動を十分に楽しんだ。本児の気に入った友達とペアになったことで満足していて歩いていたが緩い傾斜のついた登坂で疲れが出てしまい歩くペースが落ちてしまった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]先頭で園児を引率し、安全確認のため配列の修正をしたり自動車の往来に注意を払い、補助に入った保育士や補助員に声掛けを促していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他児と手を繋ぎながら本児の後ろについて歩いていた。前との距離が開くたびに子ども達に声掛けをしていたが、先頭で引率している担任や配列の中央にいる補助員には声掛けをしなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 手伝いに入る先生と園児との間に信頼関係が構築できていない。安全対策に対する役割を十分に果たしていなかった。
      (人的面)改善策 手伝いに入る先生と一緒に子ども達へ安全指導を実施する。職員同士が役割を遂行できるように安全対策・緊急時の対応について共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、散歩マニュアルも用意され、安全保育に向けて取組をしていたところである。 園からの報告では、今回の事故は、クラスの保育に慣れていない保育士が当日配置され、活動内容・児童の特性等が共有されていなかったことが事故の一つの要因とされていた。 保育を進めていく中で、当日の配置変更等は常に起こりうることであるが、その場合は、特に余裕をもって、保育準備等をして保育に当たることが大事である。今回の反省をいかし、更に職員の連携と安全に対する意識を高め、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037987
    データ提供元データ番号 2021_1294
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11