事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00 登所。普段と変わらない様子で過ごす。 10:50 お別れ会の練習の為ホールで活動。その際、ブルーシートの上を竹馬で歩いている途中、滑って転倒。左肘を打ち、内側の痛みを訴える。握ることが出来た為、湿布薬を貼りタオルで包み固定し様子を見る。痛みが治まらず腫れてきた為、保護者に連絡。 11:15 保護者に状況を説明し病院受診を依頼した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス
      人数 2
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 身長122,2㎝。体重30kg。転んだ際に手を付くと、全体重がかかる事が予想された。 体格に応じて、個別に配慮する必要があった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルに、竹馬の具体的な安全な使い方や補助方法の記載がない。事故予防に関して、職員が共通理解をしていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを見直し、竹馬の安全な使い方や補助方法を記載する。事故予防に関する研修内容を見直し、職員が共通理解をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもの体格、発達に合う竹馬を選ばなかった。
      (ハード面)改善策 子どもの体格や発達に合う竹馬を個別に準備し、使用する前後に安全点検を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 床の上に、滑る可能性があるブルーシートを敷いたこと。近くにぶつかる可能性がある机があり、片付けなかったこと。
      (環境面)改善策 滑る可能性がある床やブルーシートの上で竹馬を使用しない。竹馬遊びを実施する前に、障害物を片付ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 得意な竹馬遊びなので、張り切って挑戦した。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 保育士1名は、竹馬に乗っている子の傍らで見守っていたが、障害物のテーブルを片付ける為に目を離した。前方にいた保育士は、3m20㎝離れていた為、転倒を防げなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)他保育士は、それぞれのクラスで保育を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 竹馬を使用する場所や使用方法が適切でなかったことが、十分な補助を行うことができなかったことに繋がった。
      (人的面)改善策 当面は竹馬使用を中止し、竹馬を使用する場所や使用方法を含めた、竹馬の使用に関する取り決めを行い、保育士の周知を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 竹馬を使用する方法が不適切であった。使用する方法、場所について、保育所内で意思統一が図られていなかったことも問題であり、あらためて安全な使用方法について再確認を促したい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033797
    データ提供元データ番号 2019_223
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11