事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:15　異年齢児クラスが散歩から帰園。本児を含めた3歳児（7名）、4歳児（8名）の子ども達が玄関から入室。 11:20　こども達が異年齢児保育室に向かう際、同時に調理職員が調理室から保育室に保温ジャーに入れた親子うどんの出し汁を手に持ち運んでいた。調理職員は、周りの子どもがいた為、一旦、風組保育室ロッカー前で立ち止まり、周りの子どもに注意を払っていたが、調理職員右側を他児が走り抜け、咄嗟に保温ジャーを持ち上げた際、バランスを崩し、上に乗せていた保温ジャーが滑り落ち、中身がそばにいた本児の背中に掛かった。直後に大声で「ア”ー！」と泣き叫ぶ。事故直後、調理職員が直ちに流水で本児の患部の冷却を開始。「熱かったね、びっくりしたね」と声がけをするとうなづく反応を示したので続けて声がけをするうちに落ち着いて泣き止んだ。（その間約3分間程度）その時点で冷却継続。流水にて冷却を継続していたため、冷却による身体の震えに注意しながら、体の前部をバスタオルで保護する。事故当時、クラスは移動中であり、室内に調理職員1名の他、異年齢児クラスに保育士3名（但し2名は保育室外で他園児にかかわっていた）、給食準備に保育補助1名が配置されていた。親子うどんの出し汁温度については計測されていない。 10:45　鍋の淵がふつふつした状態で火を止める。 11:15　当該保温ジャーに注ぎ分けた。その間、おおもとの鍋はコンロ上に置いたまま再加熱はしていない。 11:24　調理職員が流水で患部を冷却継続しつつ、担当保育士が施設長に状況と経緯を報告。施設長より流水で患部冷却継続と、受診の指示を受ける。 11:25　医療機関に連絡し、受診時間まで流水で冷やす様指示を受ける。流水での冷却を継続。 12:02　本児保護者Aに連絡をし、事故の経緯と状況を説明する。保護者Aも病院へすぐに向かうとの返答を受ける。 12:20　医療機関に受診。（施設長、保育士1名）受診のため、バスタオルを肩から掛け、泣くことなく沐浴室から玄関まで歩いて移動した。 12:50　医師より、背面部Ⅱ度熱傷との診断。熱傷の状態と今後の処置と判断についての説明を聞く。傷の深さについては現時点では判断はできないので、1週間後に判断するとの説明であった。（治療処置後待ち時間に眠る。）保護者A到着。病院にて施設長と担当保育士が保護者Aに、待合室にて改めて謝罪と説明を行う。再度医師が保護者Aに状態と処置の説明する。 13:40　本児は、保護者Aに経緯の説明を行っている間に+BF2、昼食を完食、時々、保護者Aがいる部屋の戸を開けて廊下側から覗く。その後おやつを完食。病院受診後、保護+BF26者A・本児と一緒に帰園し、改めて、事故の詳しい経緯やどういう状況だったのかを説明し、謝罪をする。翌日の午後7時より保護者Bを交えて、話をさせて頂く約束をする。 15:30　本児は、保護者Aと共に帰宅準備後帰宅する。 15:50　施設長が区役所担当係長に電話で事故を報告。 20:00　保護者Aに、本児の状況伺いの連絡を入れる。保護者Bに電話を替わって頂き、謝罪を行う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 名
      • ２歳児 名
      • ３歳児 8名
      • ４歳児 7名
      • ５歳以上 10名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男
    被害者特記事項 ・負傷部位は背中

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 火傷
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 Ⅱ度熱傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・マニュアルはあるが、周知徹底されていない点がある。 ・危機管理意識が低かった。
      （ソフト面）改善策 ・職種に係らず全職員にマニュアルを配布する。また、内容について毎月の職員会議時等、定期的な園内研修を実施し、職員の危機管理意識を高め、事故を未然に防ぐ対処法を全体で常に実践できるようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年　
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(６)回/年　
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・子どもの導線（玄関から保育室）と配膳準備（調理室から保育室）が重なっている。
      （ハード面）改善策 ・子どもの導線（動き）を最優先し、先ず子供を保育室に戻す。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・玄関から保育室への移動中であったため、導線が混雑していた。
      （環境面）改善策 ・保育担当者は給食配膳準備前にこどもを保育室に入れる ・子どもの居場所を常にを把握し、こどもが已むおえず保育室を出入りする場合も、給食準備時等に危険が予測されるような場合に備えて、視点の確保と、事前の声掛け等でこどもと運んでくる調理職員に注意喚起を行う。(相互に注意する）

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった](具体的内容記載欄) ・散歩から帰園し、保育室に戻る異動の途中であった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) ・散歩から保育室に戻り、園児に足を洗わせるためにテラスに向かっていた。もう一名は、玄関で他児の行動を見守っており、もう一名は他児にかかわっていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) ・他職員は、他クラスの保育に入っていたり、異年齢児クラスの配膳補助に入っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・ひとりひとり子どもの動きや導線に、保育士が目を向けていなかった。 ・通常は、全ての食物と食器をワゴンで運んでいるが、保育者が準備が完了する前にワゴンを運んでしまい、不足した汁物だけを、調理職員が手で運んでしまった。・動線上に子どもがいるにもかかわらず、不足分を手で運搬した。
      （人的面）改善策 ・子どもの動きや行動から目を離さない。 ・給食で使用する全ての物はワゴンで運ぶ。 ・調理職員が保育室に向けてワゴンを動かす際、こどもが導線にいる時は、こどもと保育士に声をかけ、保育室に戻ったのを確認して移動を開始する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033885
    データ提供元データ番号 2019_311
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

やけど/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:25　保育者が給食室から給食を持ってきた時点でお汁の入っている食缶が熱かったので、子どもたちに手は膝に置いて待つように話す。かき回して冷ましながら盛り付ける。 11:40　保育者が給食配膳中に、本児が誤って自分に配膳されたお汁をこぼしてしまい、右腕、右足にお汁がかかる。本児の泣き声で気が付き、保育者が本児の状況を確認をする。服を脱がせ、やけどの可能性が高いと判断し流水で冷やす。はじめはシャワーで冷やしていたが、2名の保育者が水道水で冷やす。（15分～20分程度）その間、担任が保護者に連絡をして受診してもらうように話をする。 12:00　保護者に状況をみてもらい、説明して受診してもらう。

やけど/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：昼食時、保育士が給食の準備をしている際に、熱いうどんの入ったお鍋を置き、保育士が目を離した際に本児が左手をお鍋に入れてしまい、大泣きする。

やけど/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育者が昼食準備のため、調乳室より、鍋に入ったスープを運んでいるとき、近付いてきた子を避けようとして転倒し、スープがこぼれ、本児にスープがかかり熱傷した。

やけど/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡中に布団の上で嘔吐した子どもがいて、嘔吐処理の際、塩素系漂白剤が使用できない寝具や衣類を熱湯消毒しようと小さなバケツ（15ℓ）に熱湯を入れてたものを、子どもの動線の箇所においてしまい、そのバケツと一緒に転んでしまい熱湯により火傷をした。火傷の箇所は左側の腕・背中は左側から腰にかけてL字にわたり火傷。（午後2時50分頃） すぐに2つのシャワーの水やペットボトル氷や保冷剤なども使いながら職員3人で冷やす。その間、近くの病院に連絡して受診の依頼をしたが、診れる医師がいないと断られたのですぐに救急車を要請。（午後3時頃） 10分弱で救急車が到着。車内でも隊員の処置を受けながら●●病院に到着。（午後3時30分頃） 受傷当日から入院し8月●日に退院。8月●日から保育園に登園。通常の活動もでき、プールに入れるくらいにまで回復した。

やけど/1～4歳 その他/教育サービス（幼稚園）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：教育サービス（幼稚園） 事故内容：その他 事故詳細：教育施設において、汁物の鍋を持った職員と幼児が衝突し、当該汁物が当該幼児にかかり、右下肢II度熱傷の重傷。当該施設では、食事の運搬経路と幼児らが活動する場を分けておらず、また、当時、高温の汁物を当該職員が運搬することが職員間で共有されていなかった。 事故備考：重大事故等（2025年07月25日公表分）　／250714-007

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：転落・転倒・不安定 事故詳細：保育施設において、ガスこんろで煮ていた草木染の鍋が倒れ、当該鍋から流れ出した熱湯が2名の幼児らにかかり、うち1名が両足の膝下にⅡ度の熱傷を負う重傷。 当時、職員は、当該鍋の状況を上方から当該幼児らに見せるために、当該幼児らを椅子の上に立たせており、当該幼児らが不安定な体勢で当該鍋をかき混ぜていたため、バランスを崩し、当該鍋が倒れたものと考えられる。 事故備考：重大事故等（2023年11月02日公表分）　／231024-017

やけど/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:30　給食後ブロック遊びをしていた。片付けをして、ビデオを見ることになり園児たちが片付け出す。本児はビデオに興味を持ちテレビの方へと歩みをすすめた。本児がふらつき歩行不安定となり、加湿器を置いている棚に寄りかかったところ置いていた加湿器が床に落下、熱湯が流れ出す。さらにふらつき、熱湯の上に尻もちをついてしまい火傷を負う。すぐに受傷部位を確認、発赤・水疱が見られ、冷やしたタオルで冷やすと同時に園の看護師へ報告する。 12:32　看護師が駆けつけ、受傷部位確認。水疱は破れておりガーゼで巻いたアイスノンで冷却を続ける。消防へ問い合わせ、近隣の皮膚科を紹介され園の車にて搬送・受診する。 病状：太ももの火傷

やけど/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ガスコンロに鍋をかけ、柿の煮汁に布を入れて染めていた。本児を含む3名が上靴を脱ぎ、いすの上に立った状態で、菜箸を使って混ぜていた。他児がバランスを崩し、とっさに鍋の淵に手をかけ、鍋が倒れてお湯が流れ出し、本児の足にかかり受傷。下肢熱傷、浅達性Ⅱ度熱傷と診断。

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設の調乳室において、職員がポットのお湯を捨てるために、当該ポットの蓋を開けたまま当該蓋部分を持って移動したところ、当該蓋が外れて当該ポットが落下し、当該調乳室に設置していた安全柵の外側にいた幼児に跳ね返ったお湯がかかり、当該幼児が首・腹・脚部にかけてⅠからⅢ度の熱傷（熱傷の程度は混在）を負う重傷。 事故備考：重大事故等（2024年08月01日公表分）　／240723-013

やけど/1～4歳 その他/保育サービス（認可外保育施設）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（認可外保育施設） 事故内容：転落・転倒・不安定 事故詳細：保育施設において、昼食時に保育士がみそ汁の鍋を床に置き、その場を離れたところ、幼児がこれに気付かずつまずき、鍋の中に落ち、大たい後部から背中にかけてⅡ度熱傷の重傷。 事故備考：重大事故等（2017年10月5日公表分）