事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:30 おやつの後、子ども達25人が集まり歌の練習をする。DVDを見ながら練習するため、テレビの前に子ども達が自由に座り、保育者と一緒に見ながら歌っていた。歌の終了後、帰りの会をするために保育者が「帰りの会をします。」と声をかける。各グループがあり年長児のグル-プのリーダーが前に並び、その列に子ども達が並ぶことになっている。子どもたちが立ち上がり並ぼうと動く。その際、当該児は立ち上がったまま動いていない状態。A児(4歳)は並ぼうと移動し、列を作ろうと後ろに下がった。その際に二人が背中合わせにぶつかる。保育者は二人を見ており、当該児が動いていないので声をかけようとしたがその時にぶつかってしまい、止めることができなかった。当該児の上にA児が乗る形となった。 15:35 二人がぶつかり当該児が泣き、すぐに保育者が駆けつける。暫く泣いているため落ち着くまで様子を見る。どこが痛いか尋ねるが泣いていて分からない状態。 15:40 腕の様子をみて少し腫れているため看護師資格のスタッフが確認。当該児は泣き止み今は痛くないと言うが、腕が少し腫れている、指や手は動くが腕を上げられない状態であることが確認される。 15:45 嘱託医の医療機関●●に連絡をし様子を伝える。肘内障かもしれないとのことで、小児科で診てもらえることになる。看護師資格のスタッフが応急処置をする。当該児が腕を曲げるよりも伸ばしている方が楽とのことで、右腕を伸ばしたまま、身体とを三角巾で固定する。 15:50 タクシーに連絡をするが1社は繋がらず、もう1社は近くにいないとのことで、直接行く方が早いと判断。出掛ける準備をする。園長より本部へ連絡、指示を仰ぐ。 16:00 保護者Aへ連絡。保護者A「分かりました、近くにいるのですぐに行きます。」男性スタッフが当該児を抱きかかえ小児科へ向かう。 16:15 小児科到着、診察を待つ間に保護者Aと合流。当該児の様子に変化はなし。痛がる様子はなく診察を一緒に待つ。診察の結果肘内障ではないとの事で整形外科受診勧められる。 16:50 駅のタクシー乗り場へ向かい、医療機関●●へ行き、レントゲンの結果顆状骨折と診断。骨折と判明し「どうしよう。」と動揺する保護者Aを看護師の方が「大丈夫ですよ。」と語りかける。 17:30 手術を勧められ医療機関●●への紹介状を頂き、明日受診することになる。本日は帰宅。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 8名
      • 4歳児 6名
      • 5歳以上 11名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 0歳児より当園に通所している。マイペースな性格で食事、睡眠をよく取る。時々身が入らず放心状態になっていることが多く、他児と遅れてしまうことが多い。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆状骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 集団活動の際に集団と差がある児童に対して配慮が出来ていなかった。
      (ソフト面)改善策 児童全員が動く時間を減らし子どもたちがぶつかるリスクを下げる(5,6人のグループ毎の行動)、活動と活動の間の全員が動く際も分けて活動する(給食後席で待ち、テーブルごとに片付けや歯みがきをする)集団から遅れる児童は先に行動を促す、声をかけるなどしてリスクを下げる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 施設面に問題はなし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 児童たちは走ったりふざけることはなかった。対象児は活動に遅れてしまう為、スタッフは気にしていたが声をかける、補助をする前にぶつかってしまった。年少~年長まで合同で活動するには個人差があることの配慮が欠けていた。
      (環境面)改善策 帰りの会の並び方をグループ毎にし、5,6人ずつ並ぶ方法に変更をした。身体の大きな児童は一番後ろにし、ぶつかるリスクを下げる。また活動と活動の間の全員が自由に動く時間をを無くした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) DVDを見終わって、帰りの会をする声掛けに立ち上がったものの、その場から動いていない状況であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 帰りの会の並ぶ位置が決まっており、職員は前に立って指揮を取っている状況であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) おもらしをした児童の対応を部屋の中で行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1人の職員がおもらしをした児童の対応に付いていたため、実質全員を1人で見ていた。そのため集団から遅れる児童、身体の大きい児童の動きに対して声をかける、介助をするといったことが出来なかった。
      (人的面)改善策 おもらしなど突発的な対応が必要な際は、手の空いている先生に応援を呼ぶなど対応を取る。また職員が1人で管理しなければならない状況の際には、次の活動に移るのを止め応援の先生が来る、またはもう一人の職員の対応が済むのを待つ。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034055
    データ提供元データ番号 2019_481
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11