事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00 登園。いつもどおりの様子で機嫌は悪くなく、関わってほしくて保育士を呼ぶ。 10:00 パラバルーンで遊ぶ。 10:30 コンビカーで遊ぶ。途中沐浴。 10:45 体操や絵本の読み聞かせ、遊びの間機嫌よく過ごす。 11:00 他児が給食を食べ始め、最後に本児を椅子に座らせようとした時に本児泣く。(事故発生)泣くのでなだめる。看護師が足を触診するが、赤味、腫れ、熱などはなく異常見られず。 12:00 20分位眠る。起きて足を触診すると痛いのか泣く。 12:35 保護者へ連絡し、病院受診する旨を伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 6名
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 1名
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 体幹機能障害により歩行が確立していないため、保護者と相談の上、0歳児クラスで保育をしていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・座らせる際に足の位置やテーブルと椅子の空間等、確認が不十分で職員の配慮が欠けていた。
      (ソフト面)改善策 ・本児の状態を職員間で共有する。 ・PTと連携(月1回)を密に行い、本児の介助法や注意点などを定期的に助言してもらい、情報を共有する。 ・本児についての対応マニュアルを作成する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(52)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 狭い場所に机と椅子を配置した。
      (ハード面)改善策 本人用の机を用意し、十分な空間を確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 急いで座らせようとした。
      (環境面)改善策 児童の状態を心身両面から把握して保育にあたる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄)
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)](具体的内容記載欄) 足の位置を確認せず座らせた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 他の職員は、他の園児に食事介助中で、泣き声で初めて気が付いた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士担当制をとっているが、視界には全体を入れる意識が薄かった。
      (人的面)改善策 足の位置を確認し座らせる。 無理な姿勢で座らせない。 職員間で常に見える配置とする。支援技術の共有を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 足の位置を確認せず、無理な姿勢で座らせようとした職員の注意が足りなかったとみている。また、目撃をした職員がいないことから、机の配置を検討し、職員間で把握できる状況をつくる必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034065
    データ提供元データ番号 2019_491
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11