事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等）

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	85
  クラス構成	３歳児 23 ４歳児 33 ５歳以上 29

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左大腿骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故発生時、担当職員各自がそれぞれ他園児の個別対応中で、事故が起きる可能性に気付くことができなかった。また持ち場を離れる際の声掛けなどの連携ができていなかった。
  （ソフト面）改善策	・年長児を中心に子どもたちと職員で話し合い遊具に登らないことを決めた。 ・預かり保育担当職員増員（翌日4名から6名へ、次年度更に専任1名増員）。 ・緊急ヒヤリハットの実施。（翌日） ・リスク・アセスメントの実施（保育者全員でリスクと改善ポイントを洗い出し、共通理解を図るためMAP作成） ・安全対策会議（4回、継続中）の実施 ・マニュアルの見直し（継続中） ・園庭・遊具の点検チェックリストの制改定（継続中） ・外部専門家を招いて研修実施。 第1回：●月●日　「園庭で育てたいものとそれを支える保育者の役割」　講師　●●●●（園庭デザイナー）、 第2回：●月●日「安全管理と事故防止」　講師　●●●●（ジャーナリスト）

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	―
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	―
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	―
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	本来3歳児が登れない高さの屋根だが、丸太の椅子を足場にして、屋根に登った。事故が起きる前の週に3歳児のそのような姿が見られたので、打ち合わせで注意喚起をしたが、情報共有が徹底されず活かされなかった。
  （ハード面）改善策	・丸太の椅子を小屋の側に持っていかないよう、3歳以上児を中心に共有、ルール化した。 ・職員にも丸太の椅子の扱いには常に注意するよう徹底した。 ・遊具設計者と施工業者による現場確認と対応検討。 → 滑り落ちそうになった時に足がかかるよう、「雪止め」のようなものを付けることを検討したが、別の危険の可能性もあるので、屋根に登らないことを徹底することとした。 ・今回足場となった丸太以外に足場となるものは他にもあるため（移動遊具等）、職員が注意することを徹底すると共に、子どもたちにも安全に遊ぶことができるルールを伝えていく。 ・園庭に監視カメラを設置し、室内にいる職員も園庭の状況を把握する。（次年度事業）

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・12月から新園庭での遊びを開始後、１か月以上経過し、子ども達が園庭や遊具に慣れ行動が変化してきた時期であった。 ・年長児は屋根に登ることをOKにしていたが、小さい子がまねをして登る様子が見られた。 ・研修の中で注意が必要な時期である、と話があったり、園長からの注意喚起もあったが、全職員に意識の浸透が弱かった。
  （環境面）改善策	・年長児を中心に子どもたちと職員で話し合い遊具に登らないことを決定。 ・緊急ヒヤリハットの実施。（翌日～） ・リスク・アセスメントの実施（保育者全員でリスクと改善ポイントを洗い出し、共通理解を図るため、危険箇所と配慮事項作成） 　→保育者全員でリスクと改善ポイントを洗い出し、共通理解を図るためMAP作成 　→対象年齢児別に予測される危険や、配慮、保育者の視点をＭＡＰに記載 　→作成したＭＡＰ「東側・西側園庭確認事項」を全職員手元に持ち意識を共有するとともに、園内3カ所に掲示 　　お迎えに来る保護者が読める場所に掲示し、保護者とも情報を共有する。 ・ヒヤリ・ハットの事例や保育者の見守りの観点等を共有する安全対策会議（4回、今後も継続）の実施 ・マニュアルの見直し（今後も会議やヒヤリ・ハットの事例を基に随時見直しを行う） ・外部講師を招いて研修実施。第1回：2月29日　「園庭で育てたいものとそれを支える保育者の役割」　講師　●●（園庭デザイナー）、第2回：3月20日「安全管理と事故防止」　講師　●●（ジャーナリスト）

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]・本児の兄(年長児）が小屋の上で遊んでいたため本児も上がりたくなり、兄が補助をして小屋の上に上ったが、怖くなり降りようとしたが降りられず、高くなっている方の小屋の屋根から滑りおちそうになったところを兄が下で受けとめようと先に降りたが間に合わず手が離れ落下した。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]・当時、雲梯で遊んでいた他児2人が服を持ったまま遊んでいたので、そちらの対処を行うため一時的に本児が視界から外れていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・お迎えに来た保護者と子どもの対応の為、室内にいた。・屋内で雛飾りを飾っていた。・園庭の別の位置にいた教諭は、支援児が危険な行動をしており、その対処を行っていたため、本児の行動が視界から外れていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・保育者以外にも、降園した親子が多数園庭で遊んでいたので、大人がいることに安心し油断していた。 ・12月から新園庭での遊びを開始し、１か月以上経過し、子ども達が園庭や遊具に慣れ行動が大きくなってきた時期であったが、職員側にその観点での危機意識が低かった。 ・担当者同士が、夫々別の場所で対応をしており、連携して全体を見ることができていなかった。また手が足りていないことに対してフォローする職員がおらず、作業等で人手が足りないことへの応援要請の発信もなかった。
  （人的面）改善策	・預かり保育担当職員増員（翌日4名から6名へ、次年度更に専任1名増員）。 ・保育者一人一人が、見守るポイント、園庭・園舎全体における他の職員の位置を常に把握するよう、改めて見守りの観点の再確認を行った。 　①見守る範囲は「ゾーン」なのか、「マンツーマン」なのか） 　②保育者の数が足りているか。→足りていない時はヘルプの発信をする。 　③ 死角となっているところやカバーできていない場所はないか。 　④ 危険な行為やその予兆がないか（年齢別）。 　⑤日頃の子どもの動きをよく見て、予測する。 　（後ろから見る、横から見る、子どもたちの視線の先を見る。必要なら声をかけて確認する） 　⑥「大丈夫だろう」ではなく「落ちるかもしれない」の意識を持つ。 　→　①～⑥の観点を踏まえ以下の意識付けを行い、全職員で認識を共有しする。 　◎その場での保育者同士の声掛け・役割分担などの連携を行う（ここは私観てます！離れます！などの 　　積極的な声掛けを行う） 　◎職員間の日頃の情報交換を朝夕の打ち合わせ等で行う。 　　（今日のヒヤリ・ハット→記録・分析・対応・報告をその日のうちに！） 　◎ヒヤリ・ハットをもとに、どう遊ぶか、どこまで許容するか、危ない遊びや箇所を子どもたちと共有し 　　一緒にどうしたら良いか考え、子ども達自身でも気付けるように保育の中で伝えていく。 　　→ 　年齢・経験・理解度に応じた言葉かけを行う（短く・わかりやすく）。 　　→　 意識や行為を他に移す（別の遊びに誘う、環境を用意する）。 　　→　 保育室だけでなく園庭でも自然に安全な環境で遊べるように環境構成を行う ・外部講師を招いて研修実施。第1回：●月●日　「園庭で育てたいものとそれを支える保育者の役割」　講師●●●●（園庭デザイナー）、第2回：●月●日「安全管理と事故防止」　講師　●●●●（ジャーナリスト）

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	・事故発生の要因について十分な調査・検討が行われており、有効な対策が図られていると判断される。

保有機関情報

類似

その他