事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前7時35分頃、保護者A3歳児クラスの兄弟と登園。特に変わりはなく午前のおやつを食べ終えて、園庭に出ると、大型遊具にのり繰り返し、階段を登ってはすべり台で降り楽しんでいた。近くに保育士がいて時折声をかけながら見守っていたが、階段(丸太)を登っていると4段目で足を滑らせたようでバランスを崩し、階段にお尻、背中を打って地面に落ちた。地面に落ちるとすぐに本児も泣いていたが、近くにいた保育士がすぐに駆け寄り抱きかかえて起こす。背中を打ったように見えたので、衣服をたくし上げ背中の状態を見るが異常はなく、続いて体全体を見るが特に変わった様子は見られないと判断した。抱いていると気持ちも落ち着いて泣き止んだ。しかし、食事の時になると左手をあまり使おうとしないので(全くではない)「痛い?」と聞くと泣いて頷くが「どこ痛い?」と聞くとどこかは答えられず、眠そうな様子が伺えたので、抱っこするとすぐに寝ついてしまった。午睡をし起きてから、おやつでお茶の入ったコップを左手で持って飲んだり、園庭に出てままごと遊びを楽しみ、左手にスコップを持って砂をすくったりして遊ぶ姿が見られた。降園時迎えに来た保護者Aにその旨を話し、家庭で変わった様子があったら、すぐに園長に電話下さいと伝え帰った。午後5時過ぎ帰宅し、午後6時前園長に保護者Bから電話あり、家庭で痛がるので病院に連れて行ってみる。ということで、園長も病院に向かう旨を伝えた。先に園長が病院に着き、受付をしこれまでの経過を話し、受診したところ、骨折していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • 0歳児 3名
      • 1歳児 4名
      • 2歳児 5名
      • 3歳児 4名
      • 4歳児 8名
      • 5歳以上 2名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左前腕両骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 新採の保育士のいる中で事故予防のマニュアルもなく、リスクの意識が低かった。
      (ソフト面)改善策 園庭の大型遊具にかかわる事故やヒヤリハット事例を収集・分析しマニュアルを作っていく。具体的にどのような場面を見たら危ないと思わなければならないかについて保育士間で共有し、危険予知のレベルを高めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 まもなく2歳という年齢でこれまでも大型遊具で遊んでいたし、走ったり順調な発達状況と認識していた。また、本児は慎重なところもあると考えていた。しかし、このような転落事故はどこでも起こり得る事故だと認識が足りなかった。
      (ハード面)改善策 転倒、落下が想定される範囲には、安全マット(衝撃吸収性能を有する素材)を敷いておくようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 事故防止のルールが保育士間で事前に確認することが徹底できておらず、それぞれの責任範囲が明確になっていなかった。
      (環境面)改善策 その場を離れる際には、近くにいる保育士に声をかけ、危険の予知に必要な情報の共有をしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄)天気がよく、登園した園児は全員園庭で遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄)対象児が大型遊具に登って遊んでいる様子を側で見守っていたが、他の児童がトラブルになり、仲裁をしていたため、対象児が落下する瞬間を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)園庭で他児と遊んでいたため、バランスを崩す瞬間は見ていなかったが、「ドン」と音がしたためそちらを見ると背中から地面に落ちたところで、すぐに駆け寄った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事故防止のルールが保育士間で事前に確認することが徹底できておらず、それぞれの責任範囲が明確になっていなかった。
      (人的面)改善策 その場を離れる際には、近くにいる保育士に声をかけ、危険の予知に必要な情報の共有をしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 土曜日で園児が少なく、異年齢保育中の事故である。職員の見守り体制の再確認と徹底、落下を想定してのマット設置などに取り組まれたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034124
    データ提供元データ番号 2019_550
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11