事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 父と共に元気に登園する。食欲有り、体調も良好。 15:20 2歳児19名と職員3名(担任1名・延長職員2名)で園庭に出る。 16:05 延長職員と2名の子どもがボール遊びをしていたところ、本児が前から歩いてくる。延長職員がボールに目を向けていた数秒の間に、本児が転ぶ。本児の「痛い」という泣き声で気が付き、本児の方を見ると座り込んでいる。 16:07 患部を確認すると左脚が内側に向かってくの字になっているように見え、本児が痛がっている。 16:10 一人で立てない、左足をかばう、左ももの腫れが見られたため、保護者に連絡すると共に保護者Aが医療機関●●を受診する。 16:35 医師の触診を受け、レントゲンを撮影すると左大腿骨骨折との診断であった。すぐに医療機関●●への入院が決まった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 77
      クラス構成
      • 0歳児 0名
      • 1歳児 0名
      • 2歳児 16名
      • 3歳児 21名
      • 4歳児 18名
      • 5歳以上 22名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 低出生体重児。現在は、身長85.7cm体重10.1kg。身体面の発達を確認する為、医療機関Aを半年に1度受診している。今年度10月発育に関する1日検査入院をする。成長はしているものの、標準より下回るため、1月頃より成長ホルモンの投与を開始予定。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左大腿骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(6) 回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当日午後、普段と多少異なる人員配置(2歳児クラスの主担任が個別対応児の援助を行い、その場に不在)だったこともあり、本児の特性を周知・情報共有してはいたが、配慮の視点などの対応までは至らなかったと考える。
      (ソフト面)改善策 本児は他児と体格・発達に大きな差があり、個別で援助が必要な児であるという情報共有が不足していたため、本児の動きから目を離さないという保育中の意識に職員間での相違があった。直接的な原因ではないが、異年齢が園庭等同じ場所で遊ぶ際の配慮や子どもを見る視点を確認しあう。日頃の保育で気持ちや手順の慣れが生じていないか、危険個所の見落としがないかマニュアルを再確認し意識を高め、ヒューマンエラーを未然に防ぐ。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 48)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(280)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(280)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ソフト面と同様、日々の安全点検にて、日頃の慣れも生じ見落とす部分があったのではないかと考える。また、これぐらいであれば大丈夫という過信も生じていたと考える。
      (ハード面)改善策 細かい部分まで見落としがないよう、丁寧に点検するとともに、起こる可能性があることを想定していく。少しでも不信、不安要素を感じた際は園長に報告、改善策を練る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 平地ではあったが、実際に地面を見ると小さい石が突起している部分もあった。転倒した位置からその石は距離があるが、もしもつまずいたことが原因であれば、つまずくことによる身体の負担が大きかった。
      (環境面)改善策 地面の凹凸が少なくなるよう、石拾いや石が出ている部分を未然に取り除いたり、穴面には土をかぶせるなどの対応をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 明確な遊びが見つからず、歩いていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担任1名、延長職員2名で園庭に出ていた。本児が歩いているのを見ていた延長職員は、少し離れたところで他児2名とボール遊びをしていた。ボールや他児に目を向けていた数秒の間に本児が転倒、「痛い」という泣き声で延長職員が気が付き、そばに駆け寄る。すぐに保護者対応をしていた担任に知らせる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士1名は本児から離れたところで保護者対応をしていた。もう1名の延長職員は砂場で他児の遊びを見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 日中保育している担任が個別対応児に対応し、不在だったことも挙げられるので、今後は個別対応児の援助は臨時職員が行い、主担任はクラス全体の保育を行なうようにする。
      (人的面)改善策 個別対応児の援助は臨時職員が行い、主担任はクラス全体の保育を行なうようにする。 他児と比べ体格が小さい本児から目を離さず、フラフラと歩いている時は一緒に遊びを探す。 また、転んだ時の体の負担が大きいことを全職員で周知し、安全点検を入念に行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員間で身体的に配慮が必要な児であることの意識が薄れていた。 職員の配置や子どもの動きを予測した活動内容の確認が必要であったと思われる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034232
    データ提供元データ番号 2019_658
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11