事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前中の体操指導の際、とび箱を順番に飛んでいた。2度目の跳躍の際に、とび終わりにバランスを崩し左を下にしてマットの上に転倒する。見守りの保育士がすぐに駆け寄り声をかけるとすぐに立ち上がるも肘の痛みを訴えその場にしゃがみ込むため、園庭の端まで案内し痛みの程度を尋ねるとかなり強めである為、保護者に連絡し園送迎にて受診することとなる。初めに受診した●●クリニックでは、レントゲンの結果、軟骨部の剥離がみられるため●●病院での受診を勧められ、CT、レントゲン検査後に診断され翌日●月●日に患部軟骨部ピン固定の為手術となる。午後4時30分頃、家族来園経過の報告をしてくださる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 40
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕部骨端軟骨損傷及び成長線部剥離
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 外部コーチの指導の際には、コーチが指導のもと、担任の補助が必要な時は、コーチから指示を受けて補助を行っていた。
      (ソフト面)改善策 活動を行う際には、コーチ担任間でその都度口頭で話し合って進めてきたが、コーチを交えて体操指導のマニュアルを作成し園内研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設、設備に事故の原因となる要因はなかった。
      (ハード面)改善策 施設、設備に事故の原因となる要因はなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 定期的に園庭にたまった砂の処理を行う必要性を認識しつつ実行しきれていなかった。
      (環境面)改善策 1人1人の心の動きや得意・苦手など、個別配慮をもっと大事にしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]4段目の1回目を跳んだ際、手の付く位置が定位置より先になり、着地でバランスを崩し、倒れ顔を打つ。泣いていた為、離れた所で休ませたが、自ら列に戻り2回目を跳んだ。1回目よりも先の位置になる端の部分に手をついた為、身体を支えきれずに跳び箱の向こう側のマットの上に手から着地してしまい事故が起きた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]1回目の失敗時、ケガがないことを確認。落ち着くまで横で休むよう声を掛け、しばらくして本児が列に戻ろうとしていたので、意思確認と、手の付く正しい位置を再度口頭で伝えた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は他の跳び箱につき、体操コーチは全体を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 11月から勤務の職員は、まだ園児や安全確認の要点を理解しきれていなかった。
      (人的面)改善策 1回目と同じことが起こるかもしれないと予測した付き方、危険回避できるような補助が必要だった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故で、本児には跳び箱は跳べる段数が増えれば、その段数より少ないものは跳べるだろうとの思いがあり、できたことができなくなったという気持ちの面での動揺は強かったと思われる。、大人が段数に合わせて手をつく位置が違うなど、跳び箱の高さに合わせて跳び方を変えないといけないことがわかっていても、こどもに言葉で伝えただけで理解できるのかというと難しかったのではないか。言葉とともに実際に跳び箱の手のつく位置に手を置いて確認する、手をつくだけの練習をその場で繰り返し園児が体で理解できたことを確認してから、再度挑戦してみるなどの段階を踏んだ取り組みが必要だったと思われる。また、人的面やその他で記載されているように、2回目も跳べないかもしれないという危険の予測が不足ではあった。各要因で掲げている改善策を総集し今後の事故防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034604
    データ提供元データ番号 2019_1030
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11