事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 2歳児クラスの子どもたちが給食準備の前に排泄のためトイレに行き、排泄を終えた本児を含めた4~5名が保育室にいた。保育士が他事の着脱援助をしている間に本児が押し入れに入って遊んでいた。一緒にいた他児が勢いよく引き戸を閉めたところに本児の右手中指がはさまってしまった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
      • 2歳児 5
      • 3歳児 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手中指の創傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 けがなどの対処方法については看護師を中心に研修しているが、予防に関しては不十分だった。
      (ソフト面)改善策 研修内容の検討を行い、予防に重点を置く。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 押し入れの扉が引き戸タイプで軽いため、2歳児でも簡単に開閉できる。力を入れると勢いよく閉まる。
      (ハード面)改善策 保育室の押し入れの扉を子どもが開閉できないように鍵をかける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 押し入れの中に入って遊ぶ様子は見られたが、扉の開閉によるけがのリスクを想定していなかった。
      (環境面)改善策 日常生活の中で見落としている危険箇所を再確認し、職員間で共通認識をもてるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 設定保育でかくれんぼをしたので、その続きを楽しむような感覚で押し入れに入って遊んでいたと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 3人の保育士は、それぞれトイレ、手洗い、着替えの援助をしていた。着替えの援助をしていた保育士が最も近い場所にいたので、様子は見ていた。扉が閉まる瞬間に止めようとしたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 排泄援助の保育士はトイレについて行き、手洗い援助の保育士は後ろ向きになっていたため、着替え援助の保育士が保育室にいる子どもの様子を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 排泄・手洗いなどの順番待ちの時に待っていられずトラブルになる子どもは注意して見ているが、保育室で楽しく遊んでいる子どもは個別の対応はせず、見守っていた。
      (人的面)改善策 安全と思われる保育室で友だち楽しく遊んでいても、予期せぬ危険なことが起こることを常に意識して保育する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント けがの対処方法だけでなく、予防についても研修を実施することで、予防と実際に事故が起きたときの対処方法の両面から再確認し、保育士間で共有し保育することを指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034810
    データ提供元データ番号 2019_1236
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11