事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20 保育室で遊んでいたが、保育士にトイレに行くように促された。トイレに移動する際、他児と二人で保育室の両開き引き戸の内側と外側に位置し、開け閉めをして右手親指の先端をはさめてしまった。 17:25 爪全体が赤くなり、爪の根元に擦過傷ができ、指の腹もはれてきた。保護者に連絡し病院へ向かう。 17:40 病院到着後、保護者(父)と合流、まもなく診察(レントゲン等)をうけ、右母指末接骨骨折と診察される。2週間ほどでよくなると言われた。2日後に受診し、その後3、4回目の受診を1週間間隔で通院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右母指末接骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児の引き戸の開閉についてヒヤリハットに記載していた
      (ソフト面)改善策 具体的な事例が少なかったので、さらに保育室引き戸の開閉について事故防止の記載をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 52
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 両開き引き戸に指をはさまないための隙間はあったが、隙間の高さが低く実情と合わなかった。
      (ハード面)改善策 両開き引き戸の指を挟まないための隙間の高さを高くする。引き戸が開いた状態や片開きもできるよう固定器具(鍵)をつける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 特になし
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]絵本を見ていたが、おむつ交換をしていた保育士からトイレを誘われ、お部屋をでるが一緒についてきた他児と一緒に両開き引き戸を開け閉めした。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]絵本を見ていた当該児を小ホールからトイレに誘った。やってきた当該児童が他児と両開き引き戸を両手で開け閉めしたので、おむつ交換中だった為少し離れた場所から注意した。その直後、もう一度引き戸を開け閉めしてはさめてしまった。         
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]クラスの中で他児全員に絵本の読み聞かせをしており、当該児が呼ばれてトイレに行ったことを把握していた。もう1名が当該児について行ったが、トイレに行きたいと思い声をかけなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該児と他児が一緒にドアを開け閉めをしたことに間に合わなかったことから、子どもがトイレのベンチに来るまでの移動の見守りをせずにおむつ交換を始めたこと、他児が当該児について行ったことを見ていながら保育士同士で声をかけ合わなかったこと。
      (人的面)改善策 お部屋からトイレのある小ホールへ移動する際は、十分な見守りが出来るよう、園児数名がトイレの順を待つベンチに来るまで、保育士はおむつ交換等の動作はしない。ドアは固定して開いている状態にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 活動が変わる場面などでは、特に留意して子どもの動きを把握する必要がある。職員間で連携を取りながら安全な保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043801
    データ提供元データ番号 2017_195
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19