事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	19
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	右下第1歯牙破折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故発生時、保育室には4人の担任が全員いたにも関わらず、事故の瞬間を誰も見ていなかったのは、職員間の声掛けが少なく、保育に対する緊張感が欠如していた。
  （ソフト面）改善策	危機管理能力の向上に努め、園内研修を実施する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	4
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	4
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	随時
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	本児が立ち上がろうとしての事故だったとしたら、床の傷や汚れで、椅子がスムーズに後ろに下がらなかった可能性は考えられる。
  （ハード面）改善策	床面の傷や汚れを確認し必要に応じて補修修復する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	本児は他児よりも先に食べ終わっていたこともあり、じっと座っていることに苦痛を感じていた可能性がある。
  （環境面）改善策	2歳という年齢から、静止していることに苦痛を感じないよう子どもへ声掛けをしたり、職員間でも誰かが子どもを見ている体制が取れるよう声掛けを常とする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]登園時、体調はかわりありませんと伝達があった。事故までの時間も特に変わった様子なし。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]本児が座っていたテーブルに付いていたが、テーブルにいた園児が食べ終えた為、全体を見渡せる棚の後ろへ移動し、PCで保育連絡帳を確認していた。事故直前までは本児が椅子に正しい姿勢で着席していたのを確認しているが、一瞬目を離した際事故が発生し、対象児を見ていなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員以外に他の職員3人が保育室にいたが、1人は別テーブルの他児とオヤツを摂取しており、別の2人は食べ終わった他児達の食器を片付けていて、事故の瞬間は本児を見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	職員が自分の仕事を遂行しながらも、一瞬でも目を離さないよう取り組む必要があった。
  （人的面）改善策	下膳は交替制とし、子どもから目を離さない対応を行ない、職員間で連携体制を整える。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	職員体制が十分であっても、職員一人一人が持ち場を離れ、子どもから目を話してしまうことによって、未然に事故を防ぐことはできなくなる。職員間で連携を図り、常に子どものそばで目を配ること、子どもの状況に合わせて保育の環境を整えることを行い、安全な保育に努めていただきたい。

保有機関情報

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その他