事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	13
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	右上Ａ完全脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	１～２
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	短時間ではあるが、職員がそろっていない状況で通常保育を行っていたため、園児への注意配慮が欠けた。
  （ソフト面）改善策	わずかな時間でも職員が不足するときには、安全が確保できる無理のない保育内容に変更する。また、1歳児でもあり、動く範囲を限定して、すぐに駆け寄れる位置で見守りを行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	傾いた椅子は、適応年齢のものを使用し、滑り止めの付いたものであったが、園児が物の取り扱いに対して力をコントロールすることがまだ不十分であった。
  （ハード面）改善策	リスク面を把握して、椅子の扱い方など安全に過ごせるよう、園児に寄り添って知らせていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	1歳児クラスの●●（絵本貸出）は10月から開始で、今回初めての取り組みであった。勤務調整上、応援者が入ることが多い夕方に行ったことで、保育士・園児ともにいつもと違う取り組みに落ち着かない状況ができてしまったかもしれない。
  （環境面）改善策	初めての取り組みは、保育士・園児ともに取り組みと、取り組み後の落ち着きを取り戻すための十分な時間を確保でき、職員の入れ替わりが少ない設定保育（午前中）で行うようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]朝から、いつも通り登園し変わりなく過ごしていた。絵本の読み聞かせ後も、当園児は職員の誘導にそって、食事コーナーの椅子まで歩いて行った。座ろうと両手で椅子を持つ様子も普段と変わりなかった。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]主担は泣いている子を抱き、遊びスペースと食事コーナーの間のゲートで移動の誘導・見守りを行っていた。 副担は食事コーナーで着席を行う園児を見守りながら、一人ずつお茶を配膳していた。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]応援職員は、●●（絵本貸出）の担当者と交代していて隣のクラスに行っていた。●●の終了後、担当職員が退室し、応援職員が戻ってくるまでの2分ほどの間に事故が起こった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園児が落ち着かない状況で、職員が1名退室するのであれば、見守れる範囲での行動に制限すべきであった。また、主担は泣いている園児を抱きながら行動している。他園児の不意の事故に対して、主担はとっさに手を出して助けられる状態ではないことを自覚できていなかった。副担は個々に着席する園児にお茶を配膳しないといけない状況であり、配ることに気をとられていた可能性がある。園児が安全に着席することを見守る役割があることへ意識が薄れ、どの職員にその役割があったのかクラスの中で明確にもされていなかった。部屋での生活が慣れてきたことから職員の油断が生じていた。
  （人的面）改善策	園児の様子、職員体制を把握し、次の活動を始める。複数園児を見守るときは、活動内容によって個々に移動をするのではなく、少人数ごとに手の届く範囲で移動する。また、職員体制がそろわないとき、職員が不意の対応で園児から注意がそれるときにはどのような活動がふさわしいのか、職員間で事前に検討して、行動にうつせるように繰り返し確認しあう。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  今回のかースは、偶然が重なって起きた事故であったが、職員対応で防ぐことが不可能ではなかったと思われる。職員の見守り体制が低下した2分ほどの間に起きている。振り返りされているように、職員体制がそろわないときの活動の切り替え判断が必要であった。その場に合わせて、瞬時に判断して子どもの対応をするには、保育経験も必要であり、経験から学ぶ場などを設け、専門職としてのスキルアップを目指していただきたい。 また、1歳児の発達から、初めての出来事がこどもへどのような影響を及ぼすか事前予測し、気持ちが高揚した時に鎮めるための手段は確保しておく必要がある。さらに、1歳児の身体面では、頭部の比率が高いため、容易に転倒することは考えられる。そのため、自分の体のバランスをとりながら、物を引いたり押したりする行為には危険が伴う可能性があることを、1歳児の担任として自覚しておかなければいけない。それを理解していれば、どの位置で子どもを誘導すべきか、見守るべきかが見えてくるのではないか。 成長発達が著しい乳児クラスの保育は、大人の判断次第で安全が左右されることを念頭に置き事故防止の向上につなげていただきたい。

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