事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16：05　夕方、おやつ後の自由あそびの時間。職員は交代が重なり引継をおこなっていた。 本児を含む５名の園児がままごとコーナーでジュースの玩具やバッグを使いみたて遊びをしていた。そのうちバックや玩具をコーナーの外に持ち出しピクニックごっこが始まった。 手洗いの流し台の前を歩いていた時に「ドン」という大きな音がして転倒（転倒した瞬間は目撃していない）。 マットの上に転んでいたが泣かずに立ち上がる。その際手で口を押えていた。 保育士が体の状況を観察。打撲などの跡はなく左前歯１番が1/4欠損していた。欠損した歯はマットの上に落ちていたのですぐに拾った。 17：00　保護者同伴で受診。 翌日 樹脂で補填する。 3日後 大学病院を受診し、レントゲン撮影する。 症状：左前歯１番打撲欠損
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時05分頃
      発生場所 ２歳児保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 23名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故発生時室内ハザードマップ未整備。職員の引継ぎ時間の園児の動静を把握する声掛けなどが出来ていなかった。
      （ソフト面）改善策 室内環境ハザードマップ、安全マニュアルの整備。職員同士で子どもの動静を確認し合えるような仕組みを作る。定期的なリスクマネジメントに関する職員研修。リスクマネジメント委員会による事故の検証。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 手洗いの洗面台。家具の角や固い場所は遊びの空間になっていた。子どもの動線に危険個所があることを職員が認識できていなかった。
      （ハード面）改善策 職員同士で声をかけあい死角ができないようにする。子どもの動きに合わせた配置マップを作製し職員同士で共有する。手洗い場を使用していない時間帯は柵を置く。滑りやすい洗面マットは撤去。床が濡れたらすぐに拭く。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子どもの遊びの分析ができていなかった。ままごとコーナーからおもちゃを持ち出していてもその意味を考えて次の遊びに発展させていなかった。
      （環境面）改善策 あそびの発展を考えお店屋さんごっこのできるような別の場所での環境設定を行っていく。また、本児がバランスを崩した可能性を考え運動あそびなどを通して個々の運動発達の状況を記録していく。定期的にケース会議を行い客観的に子どもの評価を行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 職員のシフトの交代時間が重なり引継ぎを行っていた。園児の遊びの内容を見ていなかった可能性がある。 ―
      （人的面）改善策 職員の引継ぎの時間も保育中であるという認識をきちんと持ち、安全に配慮しながら死角ができないような場所で行う。 ―

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故はまだ月齢も浅く、十分な身のこなしができていないことが想定されながら、大丈夫だろうと過信し事故を未然に防ぐことができなかった。日々の保育のなか一人一人の子どもの発達に応じた危険箇所の確認や園内における役割分担を再度確認、また職員のあいだの声かけなど危機管理に対しての共通認識をもって保育にあたることが必要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031280
    データ提供元データ番号 H28_2016_444
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    日中は園庭で遊ぶ。 16:00　1歳児7名を保育士2名で保育をしていた。夕方は少しずつ進級後のクラスで過ごし、環境に慣れていくようにしていた時期であった。（他2名の保育士が用事があり、同じ室内にいた。）おやつ後少し遊んだ後、絵本を数冊読み、隣の2歳児クラスに移動するところであった。 16:30　移動することを伝えると、対象児が勢いよく振り向き、踏み出したところにままごとテーブルがあったため、バランスを崩し口を強打する。口中を確認し、上前歯右側が少し欠け出血し、左側が内側に入り込んでいる状態。園長に報告後、保護者に連絡をし口腔外科を受診。母親も病院に来てくれ合流となる。麻酔をして、内側に入った歯を前に戻し、両側を隣の歯と接着剤で固定する。欠けた歯は虫歯ではないかとのことで今後埋めていく。前歯で堅い物を食べないよう注意し、1週間後に再受診となる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:17　登園（健康状態異常なし）、室内で自由遊び。 09:00　朝のおやつ、自由遊び。 10:00　誕生日会参加。 10:30　中庭に出る。 10:50　中庭で走っていて転倒、口を打つ。舌を噛んで出血。園で冷やし、経過観察。 11:30　給食（普段通り） 13:00　午睡 15:10　起床。歯茎から出血。 15:45　主幹保育教諭が歯科へ連れて行く。（保護者に連絡） 【受診】レントゲン撮影、歯の写真撮影、歯牙破折（乳歯・左前歯）と診断。 【処置】ボンドと針金で固定。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15：15　３時のおやつを食べる。 15：40　園庭で遊ぶ。 16：10　園庭から室内に入る際、本児は転倒し、テラスの段差の角に前歯をぶつける。 歯科受診をし、外傷性歯牙脱臼の診断を受ける。 19：00　事故当日中に手術を行う必要があると医師から告げられ、母親同伴にて前歯の高さを戻す手術を受ける。 症状：外傷性歯牙脱臼

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00　父親と登園し、機嫌よく過ごす。 9:15　排泄、おやつを済ませた後、不審者対応訓練の為、保育室で避難する。 10:00　園庭に出て駐車場に止まっていたパトカーを見に行き、他の場所に移動しようとした時にコンクリートの段差につまづき転倒し、口を打つ。手をついて転んだのを見たが、口も打っていたのですぐに口の中を確認する。歯茎から出血があり、止血を行った。保育者Aから保育者Bに報告し、園長にけがの状況を伝え、傷を確認する。園医の歯科が休みの為、近くの歯科に連絡をして受診できるか聞く。受診できると言われたので保護者に連絡をする。 10:20　タクシーにて歯医者に搬送 10:30　病院に到着、保護者と合流し、受診する。歯茎からの出血、歯のぐらつくがあるため、左前歯が動かないように金具で固定する。神経の状態は1週間くらいしないとわからないため、様子を見ていき、●/●及び●/●に消毒に行く。●/●に固定している金具を取る予定　

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　園庭で一時預かりの利用児5名と保育士2名で戸外活動を実施していた。 09:50　アスレチック付近を走っていた本児の泣き声が聞こえたため、保育士1名が駆けつけると、アスレチック裏の3つ並んだ丸太付近で泣いており、下唇より出血していた。 09:55　保育室へ戻り、保育士から看護職員へ報告し口腔内を確認すると、下唇の裂傷がありガーゼで圧迫止血し、上唇にも擦過傷があり、軽度の腫脹、右上前歯も完全に脱臼している状態で歯肉より出血を確認したため、すぐに園庭へ抜けた歯を探しに行った。 09:58　母親へ受傷の経緯と症状を報告、抜けた歯を持参し●●歯科へ搬送。 10:30　●●歯科に到着し、母親と合流し診察する。脱臼した歯を元に戻し接着剤で固定する処置を実施した。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時間中で子どもたちが揃うまでの間、1歳児の保育室で1歳児と2歳児を合同で保育していた。 09:20　対象児が玩具のブロックを両手に持ち歩行。玩具のケースの上を歩き前方方向に転倒した。 持っていた玩具が前歯に当たり、顔を上げた際に上前歯1本が歯肉とかろうじてつながっている状態になっていることを保育士2名にて発見。 保育士の声を聞いた看護師が駆け寄り、止血のため洗面台へ抱っこにて連れていく。看護師が応急処置のため、移動中に対象児が自分で歯を持っていたところを看護師が確認する。音を聞いた園長と看護師が2階より1階に降りた。対象児を預かり止血をした。一時的に止血するが、再び啼泣してしまうと再度出血してしまうのを繰り返していた。2階へ移動し、園長が保護者へ連絡すると、かかりつけの歯科がなく、総合病院に受診したいと希望あり、総合病院へ連絡する。紹介状がないと受診できないという返答あり、委託の歯科医に伝え、紹介状を記入していただく。牛乳にて歯を保存し総合病院へ持参した。 09:55　総合病院へ到着し、その後、母親と合流。その後父親も合流。ご家族の早く見てもらいたい気持ちが強く、市外の小児歯科を紹介し、ご家族の了承を得てから歯科医院へ連絡した。 11:00　到着。 歯科医院でレントゲン検査実施。前歯の欠損部分の隣の歯牙も脱臼していることが分かり、歯牙の整復を実施、マウスピースにて保護となった。4週間はマウスピース装着で、欠損した歯牙は定着できるかが五分五分のところと医師から説明受ける。抗生剤を3日間内服開始となった。 【約4週間後】 6月●日受診予定であった歯科医院にてマウスピースを取り外した。保護者から脱臼した上前歯は歯肉とくっついており、両サイドの歯で仮止めされている。次回4週間後に再度受診する。今回の受診ではレントゲンが撮れなかったとの連絡を受けている。医院より上前歯での硬い食べ物は避けるよう伝達があった。食事は通常通り規定量を食べられている。今後も本児の様子に配慮して経過観察していく。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　2歳児8人が園庭で遊び始める。 10:00　被災児が保育士と友達と追いかけっこをする。その時に園庭の端のコンクリート部分で転び、口部をコンクリ-トの地面に打つ。その拍子に上の左前歯は先端部分が欠ける。 10:05　傷口の砂と血をすすいで怪我の箇所を確認する。保冷剤で負傷部を冷やし、母親に電話をする。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　父親と登園する。体調面はいつもと変わりない。 09:20　保育室で粘土や玩具で遊ぶ。 10:50　遊戯室で遊ぶ。追いかけっこをする。 11:05　追いかけっこをしていたところ、自らつまづき転倒する。手をつこうとしたものの、踏ん張れずに口元を床に打つ。上前歯右Ａの歯、根本から血がにじみ、わずかに歯のぐらつきもある。 11:07　本児含め、遊戯室で遊んでいた子ども5名と職員1名保育室に戻る。 11:08　担任が止血をする。出血とぐらつきがあったため、園長のもとへ行き、怪我の状況を確認してもらう。 11:11　園長が受診が必要と判断し、担任が保護者に連絡をする。 11:15　担任が保護者（父親）へ連絡をする。受診時、保護者も同行可能か尋ねると調整をすると言われ、保護者からの折り返しを待つこととなる。 12:02　保護者から連絡がくる。以前今回ぶつけた歯と同じ場所をぶつけて歯のくろずみが出現したため、通院中であることを聞いていたが、園で連れていけるのは近隣歯科となってしまうため、通院先を聞く。父親から、通院先に連れていきますとのことだったため、園職員の同行はなく保護者と本児で受診することになる。 13:15　父親が本児を迎えに来て受診先へ向かう。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    分園で発生した事故。庭で当該児童が小走りしていたところ、コンクリート部分で手をつかずに転倒し、地面で歯を打った。出血が多かったため、口腔内を洗い流した。保護者に連絡するとともに、歯科を受診し、陥入した歯を引っ張り出してもらった。受診後、「給食は柔らかいもののみを食べるように。」との医師からの指示があった。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:25　園庭で本児を含め数名で鬼ごっこをして遊んでいた。鬼ごっこの途中、本児が固定遊具の丸太がついたスロープに駆け上がり、スロープの丸太部分につまずき転倒。スロープに口元をぶつける。鼻出血が多量にあり、止血しながら事務所へ移動。右上前歯の揺れとその上の歯茎の変色を認めたため、保護者に連絡し歯科医院を受診。看護師が同行する。 17:15　病院で母親と合流する。お詫びをし、怪我の経緯を伝え、一緒に診察を受ける。転倒時強く打っているため、今後歯の変色や歯茎の腫れを繰り返すと永久歯に影響があることもあるので、レントゲン等で様子を見ていくと説明あり。