事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	6.5歳以上児クラス
  人数	53
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕線上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	6
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	大規模園で園庭で運動会を実施することが難しいため、毎年、園前にあるグランドを借りて運動会を実施している。（普段開いている時も使用するときあり）日ごろは市民の方の利用があるため、運動会の練習が始まる時期になると草抜きや石拾い、地ならし等整備を計4回行っている。しかし、グランドを使用する際のマニュアルなどは作成していない。
  （ソフト面）改善策	使用前の点検に必要な項目をあらかじめ決め、表にするなどしてチェックする仕組みを作っておく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	グランドの使用前には、毎回必ずゴミや危険物がないか等点検していたが、どこまで点検するかなどのルールがなく、職員によってグランド状態まで使用目的に合わせた点検ができておらず、滑りやすい場所を見逃していた可能性がある。
  （ハード面）改善策	点検ルールを作成し、グランドの土の状態も一緒に把握する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	運動会を二日後に控え、午前中に園庭で別の競技の練習をしてからグランドに出かけ、リレーの練習を行った。一度勝敗がついてから子ども達の「もう一度やりたい！」という希望に応える形で2度目のリレーを行った際に事故が起きた。朝から取り組みが続いたこと、勝敗による気持ちの高揚などにより、疲れや集中力にかける姿があったのではないかと思われる。
  （環境面）改善策	年長児の活動は特に行事前になると多くなっていくが、無理せず取り組めるプログラム内容やスケジュールの設定をあらかじめよく考えて計画を立てるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]本児はリレーの順番で列の真ん中あたり（前から6番目）におり、前の子どもに続いて入場するため走っていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]担当職員はリレーの入場の際子ども達の先頭に立ち、誘導して走っていた。担当職員の背後で転倒しており、転倒した場面は見れていない。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]2列で入場する子ども達の間に立ち、後方から子どもの様子を見守りつつ、一緒に入場してきた。本児が転倒した姿は見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	転倒直後にどこが痛いか確認すると本児は左肩のあたりを指さしたが、擦り傷等がなかったため、様子を見るにとどまった。リレー後左ひざに擦り傷を発見し、保健室で治療を受けたが、転倒の際に左肩を本児がさしていたことを職員同士で伝えあっていなかったため、保健室に同行した職員はひざの擦り傷の把握しかしておらず、看護師に転倒について伝えることをしていなかった。
  （人的面）改善策	外的な傷等がなかったことや、本児が泣き止んだ後に痛さを訴える様子がなかったため、すぐに本児の腕の様子について気付くことができなかった。また、職員間で様子を伝えあう連携が不足していた。外傷のみに気を取られず、全体の様子を把握し、痛い箇所がないか丁寧に聞き取っていく必要がある。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  今回の事故は小さな配慮不足が積み重なり発生した事故と考えられる。 使用したグランドも、個々の職員の感覚での点検はされていた。しかし、個々では見逃すことも多々あり、やはり全職員が同様の点検ができるようなシステムは必要であった。 また、環境面で園児たちの状況に触れているが、二日後に運動会を控えている、勝敗が関わるような競技であることを考えると、やる気はあっても安全に競技できるかどうかを、大人が判断しなければいけない。園児の気持ちの高揚状況によっては、いったん落ち着く時間も必要であったのではないかと考えられる。 さらに、転倒後に何度も園児の確認を丁寧におこなう機会はあった。転倒直後に受傷部位を訴えたが活動を止めなかった。リレーのまえに泣いていて、手をつながないと走らないような状況であったが、泣いている原因を深く追求しなかった。看護師が観察する機会があったのに、受傷時の園児の訴えを伝えられなかった。給食をいつもと違う状況で食べているのに、なぜなのか追求しなかった。配慮が必要である園児と分かっているのに、園児の姿を安易にとらえてしまっていたのではないか。早期に適切な対応がされていれば、怪我の程度も軽く済んだかもしれない。怪我発生後の小さな見逃しが、怪我の悪化へとつながっていく。心肺蘇生を行うような状態ではこの小さな見逃しが救命にかかわるため、小さなサインの見逃しをしないような職員への指導を徹底されたい。

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