事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	57
  クラス構成	３歳児 満3歳10、3歳13 ４歳児 17 ５歳以上 17

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左足甲の外傷性骨折（全治３０日）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	幼児の遊び方に関する事故予測力不足からの見逃しがあったのかもしれない。
  （ソフト面）改善策	事故予防に関しての研修とともに、幼児理解や保育等についての学びを深め、実践する力を高める必要があると思われる。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	数回
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	遊具は、年齢にあったものではあるが、遊び方の徹底と注意・指導が不足していた。
  （ハード面）改善策	組み立てて遊ぶ遊具のため、高さや作りなどを年齢や発達に合わせていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	遊びの危険性を予測せず（できず）見逃していた。複数クラスが合同で活動する中で、見守り・保育者間の連携の未熟さ、適切な言葉がけや指導が不足していたとも考えられる。
  （環境面）改善策	子どもの年齢や発達、遊びの展開に合わせて、安全性が確保されるよう、マットを敷く箇所・枚数などをこまめに変化させる。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]一般的に活発な男児で、友達との関わりを楽しめる子である。体を動かして遊ぶことを好み、意欲的に遊んでいた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]複数の遊びの場を行き来しながら一緒に遊んだり見守ったりした。しかし、本児は泣くことなく遊び続けていたため、どの場面で足を痛めたのかは気づかず見ていない。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]複数の遊びの場を行き来しながら一緒に遊んだり見守ったりした。しかし、本児は泣くことなく遊び続けていたため、どの場面で足を痛めたのかは気づかず見ていない。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	数か所で異なる遊びがなされていて、4人の保育者は、そこを行き来しながら様子を見ていたが、結果として見ていない時の事故である。
  （人的面）改善策	子どもたちとも、安全な遊び方の確認をし、本来の遊具の遊び方を知らせ、危険性の高い遊びの場には、必ず保育者が付き添い見守る。保育者全員が、全体の子どもたちに目を配り、遊び方・危険性などの共有を図り、指導していく。これらを的確に判断する力が高められるよう、話し合いや学びの場を持つ。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	要因分析は妥当であると考える。なお、本市が年に1回実施している指導監査において、昨年度（令和元年度）の指導監査では指導事項はなかったが、今回の事故を踏まえ、今年度実施する指導監査において、要因分析を踏まえた改善策の実施状況等を確認する。

保有機関情報

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その他