事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8時４９分登園。室内にてブロック遊びや絵本を見て過ごす。9時30分にリトミックに参加。機嫌よくリトミックに参加しピアノの音に合わせて歌を歌ったり身体を動かしたりして楽しむ。10時、保育室に戻り集団遊び（椅子取りゲーム）。笑顔で参加し椅子に座れなくても他児の応援にまわり楽しく過ごす。10時30分、園庭にて赤土、白砂でケーキを作ったり花びらを集めたりして楽しむ。11時40分、保育室に戻り着替え、排泄、手洗いを済ませる。着替えも早く終わり保育士の手伝いを喜んで行う。11時50分食事開始。12時20分食事終了。食器の片づけをし、うがい、顔拭きを済ませた子は「ロッカーの前で待っててねの声かけでロッカーのところで待っている。（保育士がお部屋の掃除をしている為）。12時30分頃、ロッカーの一番に片手（右手）を引っかけぶら下がった際、右手が滑り左手から落ちる。頭は打っていない。落ちた時の大泣きし腕を抑えながら保育士のもとに来る。「痛かったね、びっくりしたね」と声かけながら腕を見ると曲がっているように見えた為、腕を抑えながら抱っこして1階の事務所へ連れて行き、紐と厚紙で腕を固定。保護者に連絡。普段、園が利用してる病院が昼休みだった為、近くの大きい病院の救急外来を受診。（園長、担任で病院へ）車内では暫く泣いていたが会話するうちに泣き止み保育士に抱っこされながら入眠。病院に着くと起きて泣きだしたが「大丈夫よ～、眠ってていいからね」と声をかけると再び入眠。母親、妹、祖父が病院に到着し母親の姿を見ると安心したのか再び泣き出す。その後父親も病院へ到着。エコー検査、レントゲン検査の結果、脱臼、骨折と診断。そのまま手術となり切開する予定で全身麻酔までしたが、手術室にて判断が変わり、まだ小さいので治りも早いだろうと見込んで手術はせず、脱臼を直し、曲がった骨を真っ直ぐ整えてギブスを着用して様子を見ることとなった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 72
      クラス構成
      • ０歳児 6
      • １歳児 15
      • ２歳児 17
      • ３歳児 16
      • ４歳児 12
      • ５歳以上 6

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 22
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 20

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 骨折・左肘の脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）改善策 常に子どもたちにロッカーに寄りかからないことを伝える事

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 子供が座るところにソフトマット等を敷いていたら骨折までには至らなかったのでないだろうか。
      （ハード面）改善策 安全点検の見直しを行なう。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 食事をする際、食後の子ども達の活動のスペースを配慮するべきであった。
      （環境面）改善策 子供が座って待つ場所を安全が確保できる場所へ変更する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]食事の片づけをしながら子どもたちを見守っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]お部屋の掃除をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 子供たちが何もせずじっと座って待つことは難しいと思われる。配置的には職員は足りている状態ではあったので、職員全員が掃除に回るのではなく一人は子どもにつくべきだった。
      （人的面）改善策 掃除中なのでスペースは限られているが、掃除が終わるまで子どもたちが待てるような教材等を用意する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・今回の事案は、ロッカーに右手をかけ、ぶら下がっている状態で手が滑り、落下したことによる骨折及び左肘の脱臼であった。事故の主な要因は、環境面と人的面において配慮等が不十分であったことと思われる。 ・環境面においては、食後の活動（遊びコーナー）について改善と工夫を図ること、人的面においては、食後の片付け等、あわただしい時間帯での職員配置・役割等について検証・改善を図ることが必要だと思われる。 ・また、ハード面においてもロッカーの高さ等も視野に入れ、下にクッション材を置く等の安全対策が必要ではないか。 ・ソフト面においては、年10回事故防止等の研修を行っているが、日頃の会議等の中において、各クラスの状況や小さな気づき等（ヒヤリハットはなかったかどうか）を全体で共有できていたかも含め、研修内容の工夫をしていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046895
    データ提供元データ番号 2024_459
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　遊戯室で好きな遊びを展開している最中、本児はボルダリングのところにいた。保育士が他の遊びの介助で傍を離れた隙に、一人でボルダリングに登り、左腕が体の下になる形でマット上に落下した。左腕を上げようとしなかったため、直ちに患部を冷やす。 10:45　保育士が付き添い、園近くの接骨院受診。肘内症との診断で脱臼を治してもらい帰園。 18:00　保護者と本児が再度接骨院受診。この際、患部に腫れが認められないことを確認。 【翌日】 08:30　登園時に保護者より左腕が腫れてきたことを聞く。様子を見ていてほしい旨依頼あり。 14:50　腫れがひかないため保育士が付き添い、再度接骨院を受診。 18:00　保護者と本児が接骨院を受診。腫れがひいていないため整形外科にてレントゲンを撮ることを勧められる。帰宅後、本児が痛みを訴えたため救急病院を受診。整形外科担当医不在。 【翌々日】 保護者と本児が整形外科受診。レントゲン撮影の結果、左腕肘骨折と診断。　

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時35分頃発生。3・4・5才児の異年齢17名・保育士1名・実習生1名。 朝のホールで、戸板・段違い平均台などを組み合わせて作ったサーキット遊びと大型積み木で遊んでいた。（事故発生時のホールには、保育士1名・実習生1名だったが、ホールと隣接する部屋・トイレ介助に保育士合わせて7名・実習生1名がいた）戸板の介助には常時保育士がついていたが、近くの他児同士のトラブルの対応に行くため、その場を離れた際、本児が一人で垂直に設置していた戸板（高さ95Ｃｍ）によじ上り、バランスを崩し落ちた。本児がすぐに大きな声で泣いたため、保育士が駆け付けた。戸板の降り口の下には高さ20Ｃｍ程のジャンピングマットを敷いていたが、落ちた際に右腕が体の下側に入り込むように落ちたようで、右腕に体の負荷がかかってしまう体勢で横向きに倒れていた。保育士が痛がっている右腕を確認したところ、少し腫れているように見えた。園長が右腕の状態を確認し、受診することとした。保護者に連絡を入れ、受診病院を決めた。レントゲンの結果、整復が必要な骨折と診断され、整形外科での対応は難しいとのことで、総合病院に行くことになる。総合病院では、「上腕骨顆上骨折」との診断。全身麻酔での緊急手術となり、ワイヤーを3本入れる。全治1～2か月と診断され、ギプス固定をしている。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:03　母と登園。特に変わった様子は見られなかった。 09:00　朝の会に参加。歌を歌ったり、音楽に合わせて体操をしたりして元気に過ごす。 10:00　3歳児クラス21名、一時預かり1名、年長児クラス18名の計40名で公園まで散歩に出かけた。 10:50　本児がブランコの周りにある柵に登り、バランスを崩して落下した。その時右腕を下にして落下し、右肘を痛がり泣いた。 11:05　看護師に診てもらい、クーリングした上で、クリニックでも診てもらった。 11:20　現状を母に連絡した後、引き続き園で様子をみた。少し腕を上げる姿が見られた。 15:10　午睡後も痛みを訴えたため、再び母に連絡をした。「早めに迎えに行きます。」との返答があった。 16:37　降園。担任が事故発生時の様子や状況の詳細を母に伝え、謝罪をした。 【翌日】 午前中に整形外科を受診。右腕骨折との診断を受けた。整形外科より市立病院を紹介され、同日、市立病院を受診。骨のずれはあまりないが、今後の検査の結果によっては手術になるかもしれないとのことだった。当面はギブス固定し、定期的に受診して治療をしてもらうことになった。 【受診経緯】 ●月●、●日、患部のレントゲン撮影し、引き続きギブス固定で様子をみることになった。 ●月●日、患部のレントゲン撮影し、ギブス固定からシャーレ（添え木）固定になった。 ●月●日、骨の状態良好でシャーレが外れた。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　2～5才の順次登園した子供たちが園庭で遊んでいた。園庭には6名の保育者が子どもたちの管理に点在してあたっていた。本児はおそらく遊具からタイヤの階段に移ろうとして転落したものと思われる。タイヤの下で倒れて泣いている本児を戸外担当保育者が発見。教室にいる担任に知らせる。 09:35　担任は本児が痛がって泣く様子、右手を全く動かそうとしない様子を見て園長に報告。 09:40　保護者に状況の報告と受診の許可を取るために電話連絡をする。 09:45　園バスにて●●外科へ。 10:30　レントゲン撮影の結果、右上腕の顆上骨折と診断される。手術が必要なことを保護者に伝え、●●病院に紹介状を書いてもらう。 12:15　●●で診察。医師説明（骨をピンで留める手術。ギブス固定で1か月。制限なく遊べるようになるのは2か月後。必要な検査の後、15～16時ごろ手術予定。1泊入院して明日退院。） 12:30　心電図、腕･肺のレントゲン、採血、点滴、PＣR検査。 14:45　医師より手術の説明。父親が対応。5ｍｍほどあけてボルトを2本入れる。処置自体は15～20分。麻酔もいれて長くても2時間くらいの予定。 15:40　手術室へ移動。（ここからは家族のみということで、園職員は一旦帰園。） 17:17　母親から手術が無事終わったと連絡あり。目が覚めたら神経への問題の有無がわかるとのこと。 19:35　担任から父親にTEL。午後6時30分頃、一旦目が覚めたがまた寝ているとのこと。本日のお詫びとお礼を伝える。 19:48　母親から折り返しTELいただく。目が覚めてぐずりだしたとのこと。まもなく医師の回診があり、その後飲食もOKになる。早ければ明日午前9時に退院できるかもとのこと。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:54　登園　日中は普段と変わらない様子で過ごしていた。 14:00　園庭にて、異年齢混合の戸外自由遊び開始。 14:26　大きな物音がし、保育者が振り返ったところ、園庭平地にて、うつぶせに倒れていた本児と5歳年長児を発見し、保育者が 泣いていた本児を抱き起した。 14:30　顔に砂が付着し、口内にも砂が入っていた為、屋外の水道にてうがいと顔の清拭を行った。 14:35　降園準備の為、保育室内に戻ってすぐに、本児から「腕が痛い」という申し出があり、職員室にて看　護師の視診を受けた。また、落ち着いた年長児より、「一緒に転んだ」との報告が有った。 14:40　骨折・脱臼の可能性があると判断し、お迎えに来ていた保護者に現状と病院受診の必要を説明した。 16:40　保護者が本児と整形外科を受診した結果、「骨折」と判明し、精査の為、総合病院への紹介状が出た事を、電話にて連絡を頂いた。 18:30　年長児保護者より、「手を繋いで走っていて転んだ」という旨を話しているという電話連絡が有り、園の防犯カメラにて転倒場所も判明したため、園長・担任・対応保育者が本児の自宅を訪問し、再度説明を行った。 ●/●（●）　総合病院での精査の結果、「右上腕骨顆上骨折」と診断が降り、当日中に緊急手術となり、骨折箇所にワイヤーを 通しての固定となった。 ●/●（●）　患部の炎症と感染症のため、大学病院へ入院 ●/●（●）　退院。引き続き自宅療養へ。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　母親と登園。健康状態良好。2歳児クラスで通常保育。ゲームや大型ブロックで遊ぶ。午後の間食後、16時30分頃から遊戯室で遊び、保護者の迎えを待っていた。事故当時、遊戯室では、2歳児11名に途中1歳児2名が加わり一緒に遊んでいた。遊戯室の窓際よりの中央に巧技台と梯子を組んだコーナーを設置してあった。本児は、同じクラスの子と二人でカラー積み木を巧技台の横に置き、そこから巧技台に上がり二人順に床のクッションに飛び降りた。 17:05　本児が2回目に飛び降りたところ受傷。右腕の痛みを訴える。腕を動かさないようにし、母親に連絡、問い合わせた外科には受診を断られたので、嘱託医の小児科を受診する。母親は受診途中に合流。腕の圧痛と腫れが見られるので、患部を冷やし固定。骨折の疑いがあり、紹介状をもらい県立●●病院を受診した。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　ホールで3歳児～5歳児の異年齢で保育をおこなっていたが、延長保育を行うクラスへ移動するため、ホールにいた園児全員で玩具の片付けを行っていた。ホールにいた園児は、3歳～5歳児、14名程度で、遅番の常勤保育士1名と非常勤保育補助1名の合計2名で園児をみていた。 17:45　常勤保育士は保護者対応を行っており、非常勤保育補助1名は子どもと一緒に片付けを行っていた。全体的に落ち着きのない様子であった。本児は他の同じクラスの男児と共に、ホール内にある高さ40センチほどの舞台の上で遊んでいたところ、同じクラスの男児によって後ろから抱えられ押されて、舞台の上から前のめりに転落。泣いていた本児に気が付いた常勤の保育士から事務所に連絡があった。 17:50　事務所にいた園長、事務長、指導員と共に本児の状態を確認した。右腕関節あたりがはれており、激しく泣く。左手で右腕を押さえて少しでも右腕を動かすことを嫌がっていたため、病院受診を決めた。保護者に連絡し、病院を探したが、かかりつけ医は時間外であったので、A整形外科に連絡し、受診が可能かどうかの確認を行ったところ受け入れ可能とのことであった。 18:15　車で、園長、事務長、園児の3名で●●整形外科に向かった。 18:40　●●整形外科到着。2枚のレントゲンをとった後、診察となった。本児の保護者Aがレントゲン撮影時に到着し、本児の保護者Bは医師の診察時には到着した。診断では、右肘の関節の上を骨折しているとのことで全治2～3か月、今後腫れと痛みが出ること、骨がくっつくまでは腕を動かさないように注意が必要であるとのお話があった。また、通院が長くなるため、翌日にかかりつけ医を受診するように勧められた。その後ギブスをつけてもらい診察は終わった。 20:00　病院で本児と保護者に改めて謝罪し、本児と保護者を見送った。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●/●】 9：08　登園(健康状態に普段と変わった点はなし) 9：15　登園準備後、午前おやつを食べる(完食) 9：40　朝の会(歌をうたう、点呼等、絵本をみる)、排泄 10：00　施設内の園庭にて自由遊び(花や野菜のプランター観察、おままごと、ボール遊び、鉄棒等)　 10：40　【事故発生】本児１人で高さ８０ｃｍの鉄棒でぶら下がって遊ぼうとした時に、手が滑り人工芝に左腕から落下し近くにいた保育士が気づき、本児に駆け寄った。その際に腕の赤みと腫れを確認し、応急処置として保冷剤を使用し、患部を冷やす。痛みで本児は泣いていた。 10：50　園長に報告し、園長が本児の状態を確認すると左腕をあげる動作を痛がり、緊急の可能性があった為A整形外科に連絡をし受診が可能であるか確認する。 11：00　A整形外科の許可をとれたので保護者(母)へ状況の説明で連絡をし、受診の許可を得る。 11：10　園で病院へ連れていく。(保護者不在) 11：30　A整形外科に着き、問診とレントゲンを撮り『上腕骨外顆骨折』と診断される。手術が必要な処置になる為、B病院を紹介される。 12：40　B病院に到着する。(保護者不在)待ち時間あり。 13：30　B病院の救急救命センターにて問診・改めてレントゲンを撮る。 14：15　母が病院に到着し、医師から説明を受ける。成長発達する骨の部分の為、ギブスのみの固定の場合変形することもあるので全身麻酔でワイヤーで骨の位置を戻す手術をする旨を伝えられる。母も同意し、全身麻酔をして手術をすることを承諾する。全身麻酔の為、１日入院となる。 17：30　様々な検査を受け、手術が始まる。(手術時間２時間) ※夜に麻酔が切れる際、パニックになり暴れて泣くこともあった。朝には落ち着いて、目覚めることができた。 【●/●】 ※治療後の問題がなかったので、午前中に退院となる。左腕にワイヤー固定とギブスでの固定をしている。 ※退院後、夜泣きが増え精神的に不安定な様子が家庭では見られていた。 【●/●】 ※事故後、初登園となる。朝は不安定で泣いていたが、他児と話したり遊ぶことで気持ちが落ち着いてきた。 　肘に入っているワイヤーが転倒すると危険な為、運動制限がある。排泄等の援助も必要なので職員をつける。 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) ●手術から約4週間後に、肘のワイヤーを抜く予定。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故当日は土曜預かりの日で、保育室や園庭で合同の保育を行っていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08:34　元気に登園。 09:00～11:00　自由遊び。（保育室、園庭、体育館） 11:30～13:00　給食準備、給食、片付け、歯磨き。 13:30～15:00　午睡準備（読み聞かせ等）、午睡。 16:45　降園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所持品の整理を済ませ、園庭で自由遊び。午前10時30分頃、園庭の奥に位置する遊具（メーカー名称●●）に上って遊んでいたところ、足を滑らせ約1メートルの高さから地面に落下。当日の担当保育教諭は、園庭や保育室に分かれて対応していた。近くにいた保育教諭が落下した園児のもとにすぐにいき様子の把握や本児の手当てをする。落下直後は泣いていたが、本児が教えてくれた負傷部を湿布して冷やす等の対応をしているうちにいつもと変わらず元気な様子でその後を過ごした。保育教諭は、気を付けてみていたが、腕の赤変や、腫れも確認できず、本児は給食もいつもと変りなく食べ、その後も負傷した腕を痛がる様子も見られず午睡した。午睡後の午後3時頃に目が覚めた後、負傷した肘のあたりを痛がり泣き出したため、保護者にも連絡を取り迎えに来ていただいた。　保育教諭は、迎えに来られた母親にお詫びと経緯を詳しく説明した。本児が肘のあたりをとても痛がり出したため、病院に行っていただくようにした。病院で診察後、骨折をしていることが分かり、そのまま手術となった。　　　　　　　　　　

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日登園時も元気。機嫌よく活動している。屋上にある雲梯棒で保育士が付き添いの中、子ども達はぶら下がったりしながら、遊んでいた。この日初めて雲梯棒に挑戦することとなった。本児も意欲的で、10時ごろから雲梯棒で遊びはじめ、三輪車や他の遊びに移行することなく意欲的に遊んでいた。保育者も初めは、支えながら雲梯棒を往復する補助についていたが、何度か挑戦するうちに本児も雲梯棒の移動ができるようになっていた。「先生！見ててね」と話しながら楽しんでいた様子。10時半頃に休憩の呼びかけをし、他児達は、給水をしながら、休憩をしていたが、本児は、10時40分ごろ1段目から2段目へ雲梯棒を移動しようとする際に、左手が滑って雲梯棒より左手を下に落下。本児も左手を痛がり泣いている。少し腫れもあり、すぐ事務所へ連れていく。（その間、他の園児をフリー保育士を含め3人体制で保育をする。）病院受診の準備と保護者への連絡を同時に行う。 10時50分頃、近くの整形外科受診。レントゲン撮影、腕の固定を行う。骨が大きくずれているので手術が必要と診断。園長、主任、担任保育士とで紹介状を持参し、母親と合流。そのまま病院受診。診察後、緊急手術のための術前準備を行う。 15時00分頃、手術室へ案内される。新型コロナウィルス感染症拡大予防のため、母親のみの付き添いとなる。（16時半ごろ手術が終わり本日は入院宿泊となる。） 15時45分頃、園に戻った園長、主任、担任保育士とその他のクラスリーダー保育士と共に緊急リーダー会をもつ。今までの遊びのルールや現状を確認し、更に対策として子ども達との約束と保育士間でのルールの確認をする。また、他の保育士等には、ミーティングで確認をする。 【4日後】登園。上肢の可動域の確認をし受け入れする。ギブス固定、しばらく室内あそび。