事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  夕方保育への切り替えの際、5歳児室から遊戯室へ順次移動していた。本児は荷物の準備が整わず、他児よりも遅れて作業員に付き添ってもらい移動した。先に移動をしていた相手の児は、クラスの皆と一列に並んでいた。そこに到着した本児が、その列には加わらず、急に寝転び、床に伏せる体勢になった。その姿に気付いた相手の児が、列から離れ、本児の身体に勢いよく馬乗りになるように乗り、本児が重力に耐えきれずに床に顔面をぶつけたと思われる。歯茎からわずかに出血、歯の動揺はなく、冷罨法で応急処置をした。母に連絡後は受診の相談をし、一晩自宅で様子をみる判断をとった。帰宅後の痛みなどで、受診をするようなら一報欲しいとお願いする。 【翌日】翌朝、本児が歯の違和感を訴えるため、受診をしたいと申し出があり職員同行の上、受診をした。診察の結果、現段階では異常なく終診となった。 【約3週間後】受傷した歯が変色していることに母が気がつき、再受診することになった。 【約1か月後】保育所職員同行で受診。結果は「神経の内部に血塊がたまり、それが変色してグレーに見えている。審美的に気になるようであれば治療をするが、負担となるため積極的な治療はせず、経過観察で良いのではないか」との説明を受け、母も納得された。今回の怪我としての受診は終了ではあるが、今後は、以前から継続している4か月に一度の健診で、経過を診てもらうこととなった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 41
      クラス構成
      • 3歳児 13
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯牙亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(8)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 特になし
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 その日にクラスに入っていた充実保育士が列の側にいたが、他児を注意する対応をしていた。その隙に、相手の児の動きがあったと思われ、保育士から事故現場は死角になってしまっていた。保育士の足元で声がしたたために、2人の状況に気がついた。
      (環境面)改善策 特に注目していなければならない児童に関しては、危険につながる動きがトラブルにつながりやすいので、常に目の端に入れておく必要があったと思われる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]夕方はテンションが高く、職員(担当以外)が1対1で付き、支度をして遊戯室に向かうように配慮をしていた。遊戯室に入った途端、再び落ち着きない行動に至ってしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担当2人のうち一方は全体への声かけをしており、もう一方は他児のトラブル対応に当たっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]全体の子ども、または各児のクラス対応をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は集団の流れに乗れない時があり、そこの確実な配慮(大人同士の引継ぎ)と、相手は衝動的な行動が、日頃からみられる特性をもつ児であった。
      (人的面)改善策 個々の児童の行動の把握を最後まで行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組も積極的に行っているところである。今回の事故は、保育士が本児の特性を理解していたものの、本児の行動によって周りの児童がどのような行動をとり、危険があるかなどを想定しきれなかったことが大きな要因と考える。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の行動の特性を把握した中で、細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035638
    データ提供元データ番号 2020_600
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11