事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事故当日、本児は登園時より健康状態は良好であった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　14:20頃　手作り小魚を作りクラスごとに分けた　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　14:40頃　バームクーヘンをクラスごとに分けた(鶏卵を含むものだったため、アレルギー児には代替品を名前を付けて準備した。この時代替品を作業台の下に置いてしまった）子どもたちにお茶を分けるまで時間が空いてしまうため、その場を離れ他の業務を行った。ここまではすべて一人で行った　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:20頃　別の調理員が自分の業務を終え、子どもたちに出すお茶を分けて出した　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:40頃　給食室を離れ、調理員二人は他の業務を行った　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:00頃　本児に発疹が見られた(看護師により確認)その間担任が給食室へ今日のおやつは除去食があるのか確認があり、調理員が代替品を出し忘れていたことに気付く　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:05頃　他のクラスにも除去対象者がいたため、確認する(食べていなかった) 16:10頃　主任より保護者へ連絡する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:15頃　主任よりかかりつけ医へ連絡。公立病院へ向かう　 17:15頃　医師による診察　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:35頃　保護者病院到着　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:40頃　医師より保護者へ診察結果報告 17:50頃　本児、保護者帰宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　18:40頃　主任より園長へ報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　20:00頃　園長より本児保護者へ連絡
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
      • ２歳児 16
      • ３歳児 2

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 16
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 女
    被害者特記事項 鶏卵アレルギー　　ピーナッツアレルギー

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 食事中(おやつ含む)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      診断名 鶏卵ｱﾚﾙｷﾞｰ

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(１)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）改善策 アレルギー児に対する園独自のガイドラインを作成し職員全員で周知し再発防止に努める

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日行う)回/年　
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 アレルギー児に対する給食側の確認作業が足りなかった
      （ハード面）改善策 ガイドラインにアレルギー児の食事について、写真を掲載して職員全員がアレルギー児に対しての対応方法がわかるようにする。また、アレルギー児専用のトレーを作る

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 いつも除去しているバームクーヘンを気づかずに担任が提供してしまった事はアレルギーに対しての意識が足りなかったと考えられる
      （環境面）改善策 毎朝シフト表脇におやつ、昼食時にアレルギー除去食があるかないかの掲示をする。提供時に調理員から保育士に直接説明し、共通理解をしながら食事提供を行う

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 保育士・・・おやつを配膳する際一人で作業をしていた。除去があるかどうか確認をしていなかった。　　　　　　　　　調理員・・・おやつ準備をしている時に途中でその場を離れ、他の調理員と確認をせずに別な業務を行ってしまった。また、他の調理員も確認せずに準備されているおやつを出してしまった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] クラス担任が発疹に気づき、対象児のおやつを排除、給食室へ確認。その後看護師へ繋いだ
      （人的面）改善策 全ての給食職員および対応する保育士が責任を持ち提供すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　アレルギー食に対する知識の共通理解を深める

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント アレルギー児に対する誤食事故は他施設でも発生している事例でもあるので、市の共通認識として今後も事故防止策を講じていく。またアレルギー児専用食器の使用状況を確認し未使用施設に指導していくこととしたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035663
    データ提供元データ番号 2020_625
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園、普段と変わりない。（登園時検温36.1℃）自由遊び（笑顔でおしゃべりもあった）の後、朝の歌・絵本の読み聞かせを経て、「おやつ」を食した。おやつの時間は、いつものペースで完食。 09:45　散歩。出発直後は、いつもよくしゃべるがおとなしい。（散歩車に乗車） 09:55　途中、元気がない様子だったので保育士が抱き上げたところ、よだれが出て目がうつろとなった。そのうちに痙攣が始まり、救急車を要請。保護者に電話するが連絡取れず。 10:00　救急車到着。救急隊員に症状を伝えた後、再度、保護者に電話し連絡取れる。 10:15　●●病院に到着。 10:30　両親、病院に到着。 11:15　両親、保育士が医師に呼ばれ、処置室入室。血液検査・肺レントゲンに異常なし。脳波・MRI・髄液検査のため検査入院となる。この時、依然として意識回復なし。 16:00　保護者から13:00過ぎに意識回復したと連絡あり。 【翌々日】 午前退院。脳波・MRI・CT・髄液・血液の各検査をしたが、特に異常なし。食欲あり。今後については、痙攣の時間が長かったこともあり、痙攣の予防薬を投薬し、1～1年半程様子を見ることになった。日常生活に制限なし。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：00登園（登園時の体温36．8℃　　健康状態：よい）　 保育室でブロック・ままごと等で遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 9：45おやつを食べる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10：00保育室にておばけの製作をする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10：30遊戯室で様々な動きをして遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11：00保育室に戻り、排泄・給食準備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11：30給食を食べ始める。当日の除去食：酢鶏 →新しい油使用。小松菜と麩の味噌汁の麩（小麦）→除去　代替（わかめ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　12：15給食を食べ終わった直後から口の周りに赤みあり。おしぼりでゴシゴシと拭く姿がみられた。　　　　　　 13：00午睡するため、布団に横になるが、短時間で起きて咳が出始める。その時には、まだ全身に赤みはなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13：40耳も赤いため、検温するが、熱なし。再度、体を確認すると顔や腹部に発疹確認。呼吸も少しヒューヒュー言っていた。すぐに、副園長、看護師に診てもらう。

誤って飲み込む/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    前日（土・日）発熱はないが、体調悪かった（保護者からの報告）。 8：40　登園（朝ごはん食べていないとのこと。生あくび多し。） 9：50　おやつ配膳（バナナとお茶の予定）。お茶を配膳せず、牛乳を配膳されていることに、他職員が気づく。本児は、牛乳を口にし右唇わきに牛乳の跡があった。直ぐに、うがいをさせる。 9：55　園長に報告。経過観察し、特に異常は見られない。保護者に誤食と現在の状況報告。15:00に迎えに来て主治医受診するとの保護者からの返答。 10：15　軽い咳がではじめる。病院受診の体制をとる。本児のかかりつけのA病院に連絡。主治医より、B病院受診を勧められる。 10：35　B病院到着（タクシーを使用）。 10：40　救急外来を受診する。咳は続いており、問いかけにも泣く様子はあったが、普段通りの反応があった。 11：00過ぎ　母親到着。経緯と本児の様子を説明する。 11：20　医師からの説明を受けた母親から、現在意識不明の状態であり、酸素吸入・アドレナリン投与中であるとの報告を受ける。 その後ICUへ移る。 事故翌日に一般病棟へ移り、事故の翌々日に退院。事故から８日後より登園している。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　平常登園。 09:35　体調不良なのか泣いていた。おやつを口に入れ仰け反るように顔を赤くしていたので保育者が介助した。 10:00　インターロッキングでお絵かき中も元気なく一点を見つめ静かに座っていた。保育者も声掛けをした。 10:40　トイレ指導中、先に済ませた本人は午前10時55分頃には確認しているが、午前11時13分頃、給食準備中いないことに気づき探す。 11:15　階段の踊り場で汗をかき、よだれを垂らし、靴下を脱いだ状態で倒れているところを発見。外傷は認められず、周りの保育者に連絡し、園長、教頭が駆けつけ救急車を要請。検温36.7度声掛けには少し応じていた。 11:22　救急車到着、●●総合病院へ担任が付き添い搬送。教頭、園長が駆けつけたときは大きな声で泣いていた。その後、両親が合流。両親に経過説明をした。入院となる。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。