事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 前日（土・日）発熱はないが、体調悪かった（保護者からの報告）。 8：40　登園（朝ごはん食べていないとのこと。生あくび多し。） 9：50　おやつ配膳（バナナとお茶の予定）。お茶を配膳せず、牛乳を配膳されていることに、他職員が気づく。本児は、牛乳を口にし右唇わきに牛乳の跡があった。直ぐに、うがいをさせる。 9：55　園長に報告。経過観察し、特に異常は見られない。保護者に誤食と現在の状況報告。15:00に迎えに来て主治医受診するとの保護者からの返答。 10：15　軽い咳がではじめる。病院受診の体制をとる。本児のかかりつけのA病院に連絡。主治医より、B病院受診を勧められる。 10：35　B病院到着（タクシーを使用）。 10：40　救急外来を受診する。咳は続いており、問いかけにも泣く様子はあったが、普段通りの反応があった。 11：00過ぎ　母親到着。経緯と本児の様子を説明する。 11：20　医師からの説明を受けた母親から、現在意識不明の状態であり、酸素吸入・アドレナリン投与中であるとの報告を受ける。 その後ICUへ移る。 事故翌日に一般病棟へ移り、事故の翌々日に退院。事故から８日後より登園している。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 8
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男
    被害者特記事項 食物アレルギー（乳、小麦、卵、エビ、ごま、ピーナツ）

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 誤って飲み込む
      発生時の状況 食事中(おやつ含む)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 意識不明
      負傷・傷害部位 －
      診断名 牛乳によるアナフィラキシーショック、急性気管支炎

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 6.アナフィラキシーによるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 アレルギー対応時のマニュアルの履行が不十分であった
      （ソフト面）改善策 マニュアルの再確認と、正しく行われていることのチェックリスト表を作成し、食の提供ごとに行ない安全に努める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 －
      施設安全点検実施頻度 －
      遊具安全点検実施有無 －
      遊具安全点検実施頻度 －
      玩具安全点検実施有無 －
      玩具安全点検実施頻度 －
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 該当なし
      （ハード面）改善策 該当なし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 いつも3人職員体制で行っているが、今回は1人欠勤であった。このため保育者間の確認が抜かる。専用食器があるにもかかわらず使用されなかった等ヒューマンエラーに起因する。
      （環境面）改善策 給食時は専用トレーを使っているが、おやつ時は使用していなかったので、おやつ時も専用トレーを使い視覚化を図る。保育者間の連携・確認とともにチェックリストを作成し人的ミスが起こらないようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより元気がなかった]当日朝食をとらず来園、機嫌が悪かった。登園時、母から離れづらく泣いていた。土・日も機嫌が悪かったことを母から伝えられる。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]第1グループ分を確認し、配食する。一番先にアレルギーのある対象児に配食することができていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]少し遅くなっていたこともあり、対象児と第2グループの配膳を手伝ってしまい同時に行った。この時、対象児にも牛乳を配膳してしまった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 対象児への配膳は、給食室へ受け取りに行きアレルギー食の確認を行った保育者が行うというルールが守られていなかった。
      （人的面）改善策 「献立表の確認」「食事の受け取りの確認」「配膳の確認」と併せて、チェックリストでの実施状況を把握するようにしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回、一つのミスで発生したものではなく、複数のミスや対応の不備が重なり、事故に至っている。 改善策に示されているように、園での調理や配膳時、食事中のチェック体制強化ももちろんのこと、保護者や主治医とも密に連携することで、エラー発生時の早期対応策も含めて再度検討し、重大事故の防止に努めていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047397
    データ提供元データ番号 2024_961
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　平常登園。 09:35　体調不良なのか泣いていた。おやつを口に入れ仰け反るように顔を赤くしていたので保育者が介助した。 10:00　インターロッキングでお絵かき中も元気なく一点を見つめ静かに座っていた。保育者も声掛けをした。 10:40　トイレ指導中、先に済ませた本人は午前10時55分頃には確認しているが、午前11時13分頃、給食準備中いないことに気づき探す。 11:15　階段の踊り場で汗をかき、よだれを垂らし、靴下を脱いだ状態で倒れているところを発見。外傷は認められず、周りの保育者に連絡し、園長、教頭が駆けつけ救急車を要請。検温36.7度声掛けには少し応じていた。 11:22　救急車到着、●●総合病院へ担任が付き添い搬送。教頭、園長が駆けつけたときは大きな声で泣いていた。その後、両親が合流。両親に経過説明をした。入院となる。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつもと変わらない体調で登園した。その後、唇が紫色になり、よだれ・泡ともどちらともいえない液体を口から出して横になっている。保育士の声掛けにも応えられない。救急車を要請し、●●総合病院に救急搬送され、検査入院となる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

その他（種別不明を含む）/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園、普段と変わりない。（登園時検温36.1℃）自由遊び（笑顔でおしゃべりもあった）の後、朝の歌・絵本の読み聞かせを経て、「おやつ」を食した。おやつの時間は、いつものペースで完食。 09:45　散歩。出発直後は、いつもよくしゃべるがおとなしい。（散歩車に乗車） 09:55　途中、元気がない様子だったので保育士が抱き上げたところ、よだれが出て目がうつろとなった。そのうちに痙攣が始まり、救急車を要請。保護者に電話するが連絡取れず。 10:00　救急車到着。救急隊員に症状を伝えた後、再度、保護者に電話し連絡取れる。 10:15　●●病院に到着。 10:30　両親、病院に到着。 11:15　両親、保育士が医師に呼ばれ、処置室入室。血液検査・肺レントゲンに異常なし。脳波・MRI・髄液検査のため検査入院となる。この時、依然として意識回復なし。 16:00　保護者から13:00過ぎに意識回復したと連絡あり。 【翌々日】 午前退院。脳波・MRI・CT・髄液・血液の各検査をしたが、特に異常なし。食欲あり。今後については、痙攣の時間が長かったこともあり、痙攣の予防薬を投薬し、1～1年半程様子を見ることになった。日常生活に制限なし。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    前日は体調不良（咳）により欠席。事故当日は咳がひどいが登園。保護者Ａより咳まだ出るとの報告があった。 09:30　おやつの牛乳をコップで100㏄飲む。 09:50　テラスで水遊びをした。 10:15　保育室へ入室。滑り台やボール遊びをした。 10:50　粘土遊びをする。遊び始めた直後から咳が出始め苦しそうだった。 11:00　保護者Ａに連絡し、咳が治まらないようだったら再度連絡することになった。本児には麦茶を飲ませ背中をさすりながら経過を見守った。その後咳が少し落ち着いてきたため、沐浴をする。本児は1番目に沐浴を終え、保育士が見守る中、事前に用意してあったイスに座っていた。その後イスをガタガタと前後に動かし始め、一瞬にしバランスを崩し後ろに倒れ、壁に頭をうつ。本児は泣声を一度だけ発したが、保育士が抱き上げ呼びかけても本児に反応がなく顔色等に異変が見られた為、別室に寝かせる。 11:13　救急隊を呼び、状況を説明し、指示により気道確保しがら呼びかけを続け救急車を待った。心臓手術をしていた為、心臓マッサージは行わなかった。保護者Ａに連絡するが、繋がらなかったため、保護者Ｂに連絡。自宅にいたため直ぐに当園に来てくれた。 11:30　救急車に保護者Ｂが同乗し、ドクターヘリで医療機関●●へ搬送。医療機関●●についたときは、呼吸も心臓も戻りつつあった。 14:30　保護者Ａから園に連絡があり、心臓、呼吸は通常の状態まで回復し安定したとのこと、薬で眠らせている為、意識は正常に戻ったかはまだわからないとのことだった。 18:00　保育に関わった職員で医療機関●●へ行く。担当医師から現状況や治療内容を聞き、園側からは、事故発生時の様子を話た。今後としては、ＩＣＵで治療をおこなった後、元気になったら小児病棟へ移り経過を見るとのことだった。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日朝から1時間に3回の喰いしばりあり、登園時は発熱等なく機嫌も良好であった。日中、口をむしゃむしゃする様子が見られ、1時間弱後にうとうと眠り始める。5分ほど様子を見ていたが様子を疑い、声掛けをするが反応なし。痛み刺激などにも反応せず、開眼状態で光刺激にも反応しない。呼吸、顔色共に平常。救急要請を同時に進行させており、救急隊到着、搬送時には（眠りに入ってから約15分後）着座ができるようになり、発語も出ていた。熱も平熱で搬送される。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    目の焦点が定まらないと感じる時もあり、時折ぼーっとしている。いつもより大人しく過ごした。 11:12　散歩からの帰りにベビーカーで入眠。 11:17　保育士Ａは、テラスでベビーカーから降ろしてみるが全く起きる気配がない。深い眠りに入ったと思い保育室に戻る。 11:20　保育士Ａは、この後の活動を考え起床を促す声掛け、水に触れさせる等の刺激を与えるが、脱力状態で眠り続けている。布団に横にして検温すると36.7℃。呼吸、顔色には異常なし。 11:25　保育士Ａは、体に触れながら声掛けを続けても起きる気配すらなく脱力加減も普段の睡眠中との違和感を感じる。保育士Ｂが保護者に連絡。 11:30　保護者が託児所到着。保護者は、本児に大きな声での声掛け、抱っこ等をするが、わずかに動く程度で起きる気配はなし。保護者も熟睡していてもここまで反応がないことはなく異常を感じると判断。保育士Ｂが救急車の相談窓口#7119にかけるが、繋がらない。 11:45　保護者がかかりつけ医に電話する。保育士Ａが横になっている対象児の身体に触れながら声掛けをすると少しずつ反応が大きくなってきたので、対象児を抱きかかえ、声掛けを続けると目を覚まし泣いた。その旨をかかりつけ医に伝えると、「泣いているなら問題ない」ということであったので、そのまま預かりを継続した。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：00登園（登園時の体温36．8℃　　健康状態：よい）　 保育室でブロック・ままごと等で遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 9：45おやつを食べる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10：00保育室にておばけの製作をする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10：30遊戯室で様々な動きをして遊ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11：00保育室に戻り、排泄・給食準備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11：30給食を食べ始める。当日の除去食：酢鶏 →新しい油使用。小松菜と麩の味噌汁の麩（小麦）→除去　代替（わかめ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　12：15給食を食べ終わった直後から口の周りに赤みあり。おしぼりでゴシゴシと拭く姿がみられた。　　　　　　 13：00午睡するため、布団に横になるが、短時間で起きて咳が出始める。その時には、まだ全身に赤みはなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13：40耳も赤いため、検温するが、熱なし。再度、体を確認すると顔や腹部に発疹確認。呼吸も少しヒューヒュー言っていた。すぐに、副園長、看護師に診てもらう。

その他（種別不明を含む）/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故当日、本児は登園時より健康状態は良好であった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　14:20頃　手作り小魚を作りクラスごとに分けた　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　14:40頃　バームクーヘンをクラスごとに分けた(鶏卵を含むものだったため、アレルギー児には代替品を名前を付けて準備した。この時代替品を作業台の下に置いてしまった）子どもたちにお茶を分けるまで時間が空いてしまうため、その場を離れ他の業務を行った。ここまではすべて一人で行った　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:20頃　別の調理員が自分の業務を終え、子どもたちに出すお茶を分けて出した　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:40頃　給食室を離れ、調理員二人は他の業務を行った　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:00頃　本児に発疹が見られた(看護師により確認)その間担任が給食室へ今日のおやつは除去食があるのか確認があり、調理員が代替品を出し忘れていたことに気付く　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:05頃　他のクラスにも除去対象者がいたため、確認する(食べていなかった) 16:10頃　主任より保護者へ連絡する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:15頃　主任よりかかりつけ医へ連絡。公立病院へ向かう　 17:15頃　医師による診察　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:35頃　保護者病院到着　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:40頃　医師より保護者へ診察結果報告 17:50頃　本児、保護者帰宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　18:40頃　主任より園長へ報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　20:00頃　園長より本児保護者へ連絡

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　昼寝から起きた園児たちは、保育室に7人で本を読んでいた。1名の職員はトイレ、1名の職員は電話のため廊下に出てしまい保育室には園児だけであった。約2分後に保育室に廊下から1名の職員が戻ると、本児が仰向けで寝た状態だったため、抱き起こし、声掛けするも、反応がなかったので背中を叩き、声をかけ続けた。一度だけ手が硬直したため、救急車に連絡するが、数十秒後に意識が戻ったため、救急車に断りを行った。 15:25　保護者に連絡する。 15:34　施設長、主任に連絡する。保護者1名と本児は病院へ受診する。職員が見ていなかったため、他の園児に聞取りをする。本児が「おなかにのって。」といったため、1名の園児がのった。途中で本児が「やめて」といった後も続けた。 16:36　保護者から連絡があり、病院にて「腹部に乗っても痙攣はおこらない。様子を見るように。」といわれたとのこと。 17:52　保護者から連絡があり、先の病院の説明では納得できなかったため、他の病院を受診したとのこと。病院にて「腹部圧迫により呼吸が止まり、低酸素状態だったが、叩いたことで意識が戻ったんだと思います。」と言われたとのこと。今は顔色も戻ってお菓子も食べているとのこと。

熱中症/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:05　登園時、36.7℃（保育士が検温）。水遊び〇記入あり。朝おやつパインヨーグルト完食。 09:45　水筒で水分補給をした後、園庭に出て水遊び。本児はカップに水を入れて運ぶ遊びを楽しみ、日向に出ている時間もあった。保育士がジョウロを使い、体にも水を浴びた。 10:15　0、1歳児合同で保育室内に戻り、着替えて水分補給。持参している水筒のお茶を飲む。本児は普段と変わらない様子だった。 10:35　体は水遊びで冷えていたが、首元が熱く感じたため検温。右脇38.1℃左脇38.2℃のため、保護者様へ連絡し、お迎えをお願いした。 10:40　0歳児と分かれ、再度、水分補給。少し元気がなくなっており、座ってボーっとしている様子。 10:55　本児が横になった。呼吸はあるが、声をかけても視線が合わず白目をむいてしまう。体がけいれんし、泡を吹いたため回復体位をとる。 11:00　看護師を部屋に呼んだ後、救急車を要請。そのまま回復体位で様子を見ながら、動画撮影にてけいれんの間隔を把握した。 11:05　救急隊が到着し、救急車へ乗る。けいれんは治まっており、車内で寝ていた。 11:19　救急隊が保護者に連絡を取り、園を出発。 11:45　病院に到着。座薬を入れてもらい、保護者の到着を待つ。 12:00　病院に保護者が到着し、引き渡した。風邪症状が出てこなければ、熱中症の可能性もある。 【●月●日】 15:00　自宅で安静にしているが、38.5℃の発熱あり。なかなか熱が下がらないが咳などはない。夜ご飯は食欲もあり完食。深夜まで39～41℃と高熱が続き、夜中には口の中が痛いと泣いた。 【●月●日】 朝ごはんを完食し、口内の痛みもない。昼間37.5℃、夕方38.5℃。風邪症状はなくやや軟便。 【●月●日】 朝方37.7℃、その後は平熱で過ごした。やや軟便だが、回数は1～2回で普段通り。元気で食欲もある。咳などの風邪症状はない。 【●月●日】 登園再開。