事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:45 延長を利用する5歳児1組クラス(7人)と2組クラス(9人)計16人が、通常の保育活動を終え、延長体制で廊下を挟んだ4歳児クラスに移動している最中に転倒した。その際、右腕を突いて防御したところ、骨折に至ってしまった。当日は、月1回の布団持ち帰りの日であり、母親が事故直前に布団を自家用車に運搬している最中に発生した。4歳児クラスに移動したところ、延長当番の職員が本児の元気のない表情や右手の異変に気付き、本児に体調や状況を尋ねた。「転倒した。」と答える。母親も本児のもとに戻り、異変を伝えた。当園の看護師に看てもらうと、「骨折が疑われる」との判断で、近郊にある整形外科に電話予約をする。 17:20 母親と共に整形外科受診した。診察の結果、骨折しており、手術が必要と診断。同クリニックでは手術不可のため、病院に連絡を取り、紹介状を持ち、病院に受診した。 19:10 病院において、麻酔科医師担当による全身麻酔のうえ、非観血的整復を行い、ギブスによる固定を行った。当日入院となる。 【翌日】主治医による診察の結果、退院となる。明後日に再診の指示がある。 【3日後】母親と受診。レントゲン撮影の結果、2か所の骨はきれいに接着しており、ギブス処置で、通院治療継続となる。週1回の受診をし、治療期間は、4~6週間の診断が下された。受診後、当保育園に直行され、保育園生活での本児への介助支援等について、園長・主任保育士・担任保育士協議し、明日から登園することとした。本児も時折笑顔を見せ、母親も穏やかに面談された。本児・母親も了解され、帰宅された。なお、治療費用については、当園が加入している保険を適用することの了解も得た。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右両前骨 骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 通常保育の活動から延長保育への移行(場所・職員)がスムーズでなかった。
      (ソフト面)改善策 延長保育時の事故防止についての細かなマニュアルの作成、周知
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(50)回/年 毎週 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 毎日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 毎日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 布団持ち帰りの日で、廊下に布団が置いてあり、普段より、廊下の幅が狭くなっていた。
      (ハード面)改善策 安全に通れるよう、通路の確保(広さ、整理整頓など)をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 通常保育から延長保育に入るため、移動をし、いつもより狭くなっている廊下を通ることで、転倒のリスクがあった。
      (環境面)改善策 安全に通れるよう、布団を置く場所を狭くするなど、改善していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 迎えを待つ間に、歩いて延長保育室への移動をした際、転倒し、腕をつき、転倒した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 子どもを引率し、延長保育保育室へ移動。先頭にいたため、集団の後ろに歩いていた本児の動きは把握していなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 延長保育当番職員は、延長保育保育室で4歳児を見ており、廊下にいる子どもの動きは見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 いつもと異なり、担任が園内で行われていた職員健診のため、不在で、代替の職員が保育にあたっていた。布団持ち帰りの日で廊下に布団があったり、何人かの保護者が布団持ち帰り準備をしていた。保育室の移動の際に、確認を十分行わなかった。
      (人的面)改善策 延長保育時で、担任不在と廊下の幅が狭くなっている状況であることをふまえて、子どもの動きを十分把握、確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・自治体等の立ち入り検査は特になし。 ・今後事故防止についての細かなマニュアルを作成とのこと。 ・毎月行っている職員会議や新たに取り組んでいるスタッフ会議等で周知し、その後全職員に共有し危機管理意識を持ち体制を整えていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035739
    データ提供元データ番号 2020_701
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11