事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:35 昼食後、好きな遊びを楽しんでいる最中に保育室にて転倒、その際、左手を床についた様子。状況を確認すると、友達に引っ張られたり、押されたりすることはないと答えるが、どのように転んだかはうまく説明できずにいた。普段から友達とじゃれあって遊ぶ様子はみられていた。2つの教室を利用して保育を実施。教師は同じ室内に1人、隣の室内に1人配置。園児はそれぞれの保育室を自由に行き来して遊んでいた。机は端に寄せた状態で設置し、保育室内は広く保たれていた。教師は同じ保育室内で、段ボール制作をする幼児数名と制作活動を行っていた。園児の泣き声で気づくと、本児は立ち上がった状況で、左腕をだらんとして、力が入らない様子が伺え、本児も左腕が痛いと訴えてきた。4月に左腕の骨折をしているので、すぐに保護者に連絡をして、迎えを要請する。本児が痛がらない程度に三角巾で軽く固定をして保護者の到着を待つ。 12:50 保護者が園に到着。翌日が骨折の経過観察のため病院を受診予定と伺う。 12:56 幼稚園がかかりつけ医(●●病院)に連絡し、状況を伝え本日の予約を入れ、母親に引き渡す。 14:00 母親が付き添い、病院を受診する。 16:30 幼稚園から保護者に連絡し状況を確認したところ、前回と同じ場所を骨折し手術中、1日入院をして翌日退院予定と報告を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 5.幼稚園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 25
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨尺骨幹部骨折の再発
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 同じ保育室内にいたが、転んだ瞬間を見ていなかった。
      (ソフト面)改善策 常に全体を見渡し、危機管理に努めながら保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 200
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ハード面)改善策 今後も危険のないようあそぶ前に、安全点検を確実に行うようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2つの教室を利用して保育を実施したことにより、園児が自由に行き来できることで解放感に繫がってしまった。また、職員の目が届きにくくなる環境を作ってしまったことも要因の1つと考えられる。
      (環境面)改善策 事故予防マニュアルを職員全体で見直す。また、日常の保育の中でヒヤリハット体験等をヒントとして話しあい事故を起こさない仕組みづくり、組織づくりを心掛けていく中で、環境設定の在り方について再度考えて見直していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]昼食後、仲のいい友達と一緒に誘い合って遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]教師は同室で保育していたが、転んだ瞬間は確認できず、泣き声で気が付く。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]隣の保育室に1名配置し、他の幼児の遊びを見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもたちの遊びの状態に応じた声かけを日頃から心がけてはいたものの今回のケースのように仲の良い友達とのじゃれあいの中でも転び方によっては、骨折してしまったケースである。
      (人的面)改善策 ちょっとした場面でもいろいろな要因が重なり事故に繋がるケースも考えるため普段の行動であっても、常に子どもたちの動きから危険を察知し、注意喚起を怠らないよう努める。職員の危機管理意識を高めるとともに、子どもたちにも、危険を予知・回避できる力が育むように声掛けをしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日常の保育の中で、「普段の友だち同士の行動だから大丈夫」という保育者の勝手な安心感が、子どもたちの行動の動きから想定される危険を察知できず、注意喚起を怠ったことが、今回の事故の要因であると考えられる。子どもの安全性を最優先とする意識の徹底、保護者に対する説明責任の重要性を再度周知することで、今後の再発防止へとつなげていくよう現場にも話をした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037730
    データ提供元データ番号 2021_1037
    初回掲載年月日 令和4年11月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11