事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:03 当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20 玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35 席に座る。おやつ(牛乳100CCとビスケット1つ)を完食。 09:45 朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00 身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45 皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車(手押し付き)が出ていた。 11:10 滑り台のステップが2段あるうち下の段(地面から30Cm)に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場(ステップ、地面から30Cm)から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15 室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30 麦茶を飲ませ、病院(●●整形外科)と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48 手術開始 16:35 保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50 保護者から電話があり、骨の付き方次第(ボルトで固定)だが、1か月程かかるかも?という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 1歳児 6
      • 2歳児 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の立ち位置、役割分担の確認不足
      (ソフト面)改善策 全体が見渡せる位置を考え、怪我につながらないようそれぞれが立ち、声掛けをしながら園児の安全を見守る
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 複数の遊具を出してしまい子どもの行動範囲が広がってしまった
      (ハード面)改善策 目が行き届く遊具を限定し、遊ぶ前に遊具の使い方などを皆で確認、約束をして遊び始める。日頃から環境整備は勿論、危険と思われる個所は対策し年齢や発達を踏まえて、保育環境を安全に整える
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・集団遊びでの自由遊び中でそれぞれが遊ぶ中、近くで見守っていた ・安全に遊べていると過信、他児に気を取られていた
      (環境面)改善策 常に人数把握をしその日の子どもの様子など報告し合い危険防止の確認をする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活発な子どもで、室内で元気に歩き回っていた。園庭に出ると落ち着いた様子で座って皆の遊ぶ様子を見たりしていた
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]滑り台のステップにつかまり立ちをしているのを確認。近くで遊んでいた子に気を取られ目を離した間にその場から転倒。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]本児が泣いて立ち上がらないため近くにいたもう一人の職員が抱き抱えウッドデッキにもたれながら、抱きあやしていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 他児の行動に目が行き、本児の傍で見守ることが出来なかった
      (人的面)改善策 子どもの特性の理解と周囲の環境整備により事故防止できるため、少しの変化でも伝え合い対応できるようにする。そのため遊具の使い方なども指導する必要がある
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 動きのある場所では、園児の危険な行動や突発的な行動を予測し、保育士が、声掛けをするなど、事故を未然に防ぐ対応が必要である。改善策をしっかりと実施していただくよう事業者に注意喚起をしていき、再発防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036936
    データ提供元データ番号 2021_243
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11