事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	9
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度 (2)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・当時、１歳児9名がプレイルームにでて保育士3名を配置していたが、夕方の降園時間と重なり、保護者対応を行なうことがあるため、自由遊びと見守りの保育士配置が不十分になる時間帯があった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ブロックマットの使用ルールが定められていなかった。
  （ソフト面）改善策	・夕方は一斉にでることをせずに、グループに分かれて十分な保育士を確保した上でプレイルームを使用する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ブロックマットの使用ルールをまとめ、全職員への周知徹底を行う。(遊具の保管場所へ常に掲示)　　　 ・危機管理マニュアルの保育士への周知、徹底を行なう。（園内研修を追加） ・過去の事故事例やヒヤリハットを活用し、様々な場面を想定したロールプレーの実施をする。(園内ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ時)

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度( 12 )回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・開園時（13年前）から常設してあったため、ブロックマット滑り台は低年齢児でも使用可能と判断していた。今回、遊具メーカーへ確認したところ、年中児以下の低年齢児については保育士が十分についている状況が作れるのならば安全に使用可能という見解だった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ブロックマット滑り台の階段に変化を加えた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・
  （ハード面）改善策	・当該遊具をプレイルームに常設はせず、低年齢児については設定保育として使用する。保育士は登ってから滑るまで責任を持って見る。３歳以上児は設定保育と自由遊びの時に使用し、必要に応じた保育士を設置する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・低年齢児がブロックマット滑り台使用する時は、階段等の位置を変化させない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・引き続き遊具の安全点検を実施し、適切に使用する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・降園時間と重なり保護者対応から、保育士が配置から離れる時間帯があった。 ・ブロックマット滑り台の階段部分の使い方がいつもと違っていたので興味を持つ子が多く、集中していた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・プレイルームが広く、保育士の目が行き届かないことがある。
  （環境面）改善策	・事前に環境設定をして、使い方を知らせてから活動を開始する。ブロックマット使用時は、ねらいを設定し、保育士はその適用条件下で登ってから滑るまで責任を持って見る。 ・プレイルームが広いため、低年齢児が安全に遊べるスペースを仕切り、保育士の目が行き届く範囲と、使用する遊具も選定する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・本児は活発で、いつものブロックマットの使い方ではなく、変化があったので興味を持って行なっていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]・保育士①　ブロックマットの近くで対象児の一番近くにいたが、階段を上がる子どもを見ていたため、対象児の動きと落下する瞬間を見ていなかった。泣き声で気がついた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・保育士②　ブロックマットから少し離れた所で、その周囲で遊んでいた子どもたちを見ていた。対象児が落下してすぐに気がついて駆けつけた。 ・保育士③　少し離れた所におり、別の遊びをしている子どもを見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・安全に遊ぶことができる位置設定をすることができていなかった。 ・ブロックマット滑り台の高さ60センチの場所からの落下予測ができていなかった。 ・保育士のこれまでの保育経験が少なく、子どもたちの遊びに対して臨機応変に対応するスキルが足りなかった。
  （人的面）改善策	・事前に環境設定をし、職員の立つ位置を考え、職員間で周知し連携をとる。 ・経験年数の少ない職員には危機管理意識が高まるように研修参加やヒヤリハットを用いた検証から学ぶ。　　　　　　　　　　　　　　　・経験年数関係なく、全職員でこまやかな声かけを全てにおいて実施する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	危険予知トレーニングを定期的に行い、職員全員が危機意識を持つよう改めて指導する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遊具の使用方法、年齢に応じた対応の仕方を変更し、具体的に対策が講じられており、職員全員で周知している。

保有機関情報

類似

その他