事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:50 午睡時間であったが、早めに目覚めた本児と他児が追いかけ合う形で走っていた。後ろにいた他児に押されて転倒。右腕を動かそうとしないため、看護師が診る。しばらくすると、泣き止みおやつの準備をするが、右手を使おうとしないため、保護者へ連絡。 15:50 母親が迎えにくる。整形外科を受診。 17:45 母親から連絡。右肘を骨折しており、紹介状を持参して●●病院へ向かうとのこと。 20:00 園長、主任、担任保育士が●●病院へ向かう途中の車内で、母親から連絡があり、「手術は無しになり、明日もう一度受診予定。家に帰ります。」とのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折/左肘痛
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3~4 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 午睡時間の間に、交代で休憩をとるため配置人数が少なくなる場合がある。
      (ソフト面)改善策 休憩の取り方について話し合い、子どもが寝ている間も必ず2名が側にいることを決める。また、早く起きた子どもが多く大変な時はヘルプを事務室へ伝え対応をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 約24 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 畳のスペースで布団を敷き寝ている為、起きた子どもは布団の側で過ごしていた。
      (ハード面)改善策 設備面では安全を確保できていると考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 いつもより早く起きた子どもが多く落ち着かなかったのに、遊べるスペースなどを用意しなかった。
      (環境面)改善策 早く起きた子どもが落ち着いて過ごせる環境を、午睡スペースとは別に用意しておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]午睡時間内であったが、早めに目覚めた子どもがいつもより多く起きて遊び始めていた。その中で、楽しんで追いかけ合いをしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]体制としては3名いたが、事故発生時には本児がいる場所には1名の保育士しかいなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は他児を連れて保育室を出ていた。1名は、子ども達の動きをよく見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 3名が交代で休憩時間をとるが、子ども達が起き始める時間に休憩に行くことになるのが保育士の人数が足りなくなる要因の一つになっている。
      (人的面)改善策 子ども達が起き始める時間には、複数人数で対応できるように休憩時間を早めて取る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故予防の研修や遊具などの安全点検も実施しており、ハード面では事故予防に努めている。今回は午睡中の事故であったが、半数以上の子どもが目覚めていた状態に発生したことから、子どもの状況に応じた対応や、危険を回避できる保育者の配置に配慮することを指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039642
    データ提供元データ番号 2022_1212
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11