事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 お楽しみ会発表会のリハーサルを午前11時前に終え、午前11時30分の昼食までの時間を3歳児と5歳児は園庭で遊ぶ。本児は5歳女児と手つなぎ鬼ごっこをしていた。そして、 手をつないだまま転倒する。転倒時、 5歳クラスの発達支援児2名がそれぞれ園庭の別の場所でいざこざを起こし、 3歳児担当保育士はそのいざこざの仲介に入っていた。転倒時本児は 顔面を園庭の土面にぶつけ口から出血する。3歳児担当保育士が怪我の状態を確認すると、 歯茎からも出血し前歯がぐらついていた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 8
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 9
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯2本の損傷と歯根脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 リスクをも想定した安全な遊び方のマニュアル確認が不足していた。全体の園児数が少ないことで職員間にリスクへの甘さがあったと思われる。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの再確認とリスク対応などの情報を園長から発信する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 点検表の項目に沿い用務員が施設の点検をしているが, 保育士の目線としての点検をしていなかった。
      (ハード面)改善策 用務員が行う施設点検の他に, 保育士目線での安全点検が必要である。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 手をつないで走ることへの危険性を園児と職員で共有されていなかった。
      (環境面)改善策 危険のない遊び方の再考と園児同士の組み合わせでどのようなリスクがあるかを再考する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]   発表会リハーサルを終え,少し開放的な気持ちで戸外遊びをしたと思われる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]   園庭で他クラスの発達支援児のいざこざがおき, その対応のために他クラスの園児を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他のいざこざに対応したり, 自分の周囲の園児のみ見たりし, 突発的に起きたいざこざの把握まで至らなかった。担当保育士の動きの意図も他の保育士は分からないでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 同じ遊びの場において, 場を共有する保育士一人一人が遊びの状況を共有することなく, 自分の思いでそれぞれに保育を行っていたと思われる。
      (人的面)改善策 遊びの場を共有するときは, 見守りのエリアを確認し合ったり保育士間での思いや行動にまで留意する必要がある。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故再発防止に係り保育の見守りや児童への言い聞かせなどに留意いただきたい。また、ソフト面の改善策のとおり改めて危機管理マニュアルの確認及び共有をしていただき、職員の事故防止意識を高めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035862
    データ提供元データ番号 2020_824
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11