事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事故発生日6日前15:10　　午睡後、腹痛を訴える。顔色も悪かった。トイレに座ってみるが、便は出ず、熱もなかった。 15:30　　午後のおやつも食べられず、泣き方が異常で腹痛を訴え、様子がいつもと違うため、保護者に連絡する。布団を敷き横になるが、もだえて泣きながら痛みを訴える。痛む場所を聞くと、へその辺りを指差す。上着を着せ、背中や腹をさするがあまり緩和しない。痛みに波があり、痛みが治まったり泣いて腹痛を訴えたりすることを繰り返す。 15:40　　家族が迎えにくる。歩けず抱っこで引き渡す。 担任保育士が保護者に「便秘ではないか」と尋ねると、保護者より「毎日排便ある」　とのこと。 夕方、病院へ行き浣腸し便の検査をしたが、特に異常はなく　様子見となる。家でも顔面蒼白でご飯は食べられなかったようである。 （※給食後、自由遊び時間にはマグフォーマーで本児遊んでいた。） 事故発生5日前　保育所を休み、自宅で様子を見る。 事故発生2日前　登所し、保護者より、「土日は家庭で元気に過ごし、ご飯も食べたという。以前と変わらない様子で一日を過ごした。」とのこと。 　　　　　　　　（※この日も、給食後自由遊び時間にはマグフォーマーで本児遊んでいた。） 事故発生日　 10:15　　　　　もちつきがあり、500円玉サイズのもちを7、8個食べる。 11:15　　　　　戸外で、友達と三輪車で遊ぶ。 11:40　　　　　給食を食べる（もちを食べていたため通常より小盛り）。通常と変わらない様子。20分程で完食できた。 （※給食後の自由遊び時間には、本児が磁石の玩具を選び遊ぶ。本児は、この玩具を好みよく遊んでいた。） 12:40　　　　　排泄の後、午睡をする。 14:05　　　　　突然泣いて起きる。声をかけると腹をおさえ、「痛い」と言う。顔色は良く、担任保育士と一緒に歩いてトイレに行き座るが、排泄しなかった。落ち着きを見せ、スキップして布団に戻る。布団をかぶり横になるが、5分後に再び腹痛を訴える。そばへ行き腹と背中をさすり様子を見る。 14:15　　　　　 本児より「げーがでる。」と言い、透明の胃液のようなものが口から少量出る。3回程出ると少し落ち着く。 14:20　 保護者の職場に連絡する。保育所での様子を伝えると保護者が「昨晩お寿司とかーキを食べたため、食べ過ぎたのではないか。」と話す。 14:30 　保育室に戻り、上着を着せ布団の上に寝かせるが、　吐き気がある様で、横になれず起き上がり座ったので背中を布団で包み、いつ吐いても大丈夫なように嘔吐用の袋を近くに用意する。痛みに波があり、泣いて痛みを訴えたり少し落ち着いたりを繰り返した（事故発生日6日前と似ていた）。 14:40　 保護者が迎えに来る。歩けず抱っこで引き渡す。直後突然嘔吐する。量も多く、食べたものがほとんど出たような感じであった。 保護者がかかりつけの病院へ連れて行き検査をするが異常はなく、様子見となり一度帰宅する。 17:30　　　様子が変わらず痛みを訴えるので再診。紹介状を持ってA病院夜間救急を受診。 21:00頃　 エコーとMRI検査では、腸に金属のような物が3つ写り腸を挟み込みくっついていたため、急遽手術をすることになる。保育所にある磁石の玩具が該当した。 22:00頃　 A病院夜間救急では手術ができないため、B病院小児外科に転院する。 23:00頃　 麻酔・手術のためオペ室へ移動。 事故発生日1日後　3:30　無事手術が終わる。 手術後、主治医から保護者に「（腸の）磁石の位置から事故発生日7日前、6日前に1つずつ、事故発生日に1つ磁石を口に入れていたのではないか　　　 と推測される」との話しがあった。 その話しを職員（所長、担任保育士2名）が、保護者から聞く。 事故発生日1日後　 面会に行き様態を保護者に聞くと、「痛み止めの点滴を三回し、手術 後はほとんど眠っている」と聞く。 事故発生日2日後　面会に行き様態を保護者に聞くと「鼻から酸素吸入・尿管に管を通し ているので嫌がることはあるが、痛みも取れ少しずつ元気になってきている。初めて 口から水分を摂取する。様態はTVを見たり、ベッドで保護者と話をしたりしている」とのこと。 事故発生日3日後　面会に行き様態を保護者に聞くと「酸素吸入と尿の管が外れ、点滴を 押してもらいながら、本児はプレイルームまで歩くことができた」と聞く。 事故発生日4日後　面会に行き様態を保護者に聞くと「七分粥と八宝菜を口から摂取し食 べることができた」と聞く。職員が面会に行くと、本児はプレイルームで絵本を読んでもらっていたようで、姿を見ることができた。 事故発生日5日後　 面会に行くと保護者に点滴の機会を押してもらい、プレイル ームまで来ている姿が見られた。保護者より「夜から普通食になるが、便がずっと出ておらず浣腸をする」と聞く。 事故発生日6日後　 面会に行くと保護者から「排便がなく朝、腹が張ってガスが溜 まっているため、食事を半量に制限される。」と聞く。本児は、保護者と小児科の入り口に出てきて元気な姿を見ることができた。 事故発生7日後、 保護者が本児に聞き取ると、磁石の内1つは「絵本棚の隙間に落ちて いたのを拾い、口に入れた」と言ったとのこと。 「夕方抜糸し点滴も外れる。明日、レントゲンを撮り異常なけれ　　　ば退院の予定」との連絡をもらう。 事故発生日8日後　退院 レントゲンを撮り、異常がなかったため夕方退院する。 自力で排便ありとのこと。食事量の制限をしており「おなかすいた。」とよく言っているとのこと。 事故発生日10日後　本児の様子を伺いに自宅を訪問する。ニコニコと職員のそばに来て、元気な姿を見せていた。 事故発生11日後　職員が自宅に訪問すると、自宅では良く体を動かしながら遊ぶ姿が見られた。保護者から、腹は横に10㎝程切ったが、半年くらい専用のテープを貼ることで傷口がきれいに直るとのこと。今回3個目を口に入れたため見つけることができたが、磁石2個を食べた時点で、腸に穴はあいていたようである。2個の磁石は肛門近くにあり、気づかず便として出ていた場合、そのままになり原因不明の症状（下痢等）が出ていたかもしれないと主治医に言われたそうである。主治医から食事制限はないが、家では消化に悪そうなものは控えているとのこと。また、1週間後から保育所に通所の許可は出ていたが、大事をとってしばらくはは自宅で療養をするとのこと。事故発生13日後　本児が、保護者・家族と一緒に保育所に来所する。元気な姿を見せてくれる。事故発生15日後　外来診察日。保護者から、「異常なし、次回の診察は3週間後」と聞く。 事故発生16日後　職員が、本児の様子を伺いに自宅を訪問する。本児にサンタからのプレゼントを届けると、喜んでくれ元気な姿が見られた。 事故発生日17日後　職員が、保護者に電話連絡をすると「退院時に入浴の許可は出ていたが、念のためシャワーだけですませていたが、2日前より入浴をした」とのこと。 　　保護者が主治医に経過（全治どのくらいか）について聞くと「主治医より退院をもって全治とする」と聞く。 経過観察のため通院は必要。次回3週間後予定。 投薬もないとのこと。 職員が、自宅を訪問すると本児が「ありがとう｣と言って元気な姿を見せてくれた。 事故発生日34日後 39日後　 本児、保護者と登所する。保育所の生活は普通でよいとのこと。 食事については、「消化に悪い食品や食物繊維の多い食品は控えてもらうように。また、量については2／3に減量してほしい」と連絡を受ける。 本日の献立はカレーライスとフルーツヨーグルト カレーライスは、香辛料が入っているため肉じゃがに変更。 フルーツヨーグルトは、保護者に確認し食べてもよいとのこと。 完食する。 事故発生日36日後　経過観察で受診する。 主治医より次回2か月後に受診予定。 その後、2～3か月後に受診予定。その時に経過観察が終了となると言われたとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 14
      • ４歳児 ／
      • ５歳以上 ／
      • 学童 ／

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 誤って飲み込む
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 腸閉塞

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　1　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハット等作成し職員会議で周知するも、具体的な事故防止へと繋がっていなかった。日々の保育につながるように検討する必要性がある。
      （ソフト面）改善策 ・突発事故の予防・防止の研修を行う。 ・玩具の安全点検表の再考を行い修正した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( ２ )回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 保育室は、部屋の中で二部屋に仕切られており、子どもに目が届きにくい時があった。また、玩具の磁石はプラスチックで覆われ，老朽化により欠けている箇所がある物があった。
      （ハード面）改善策 玩具１つ１つを丁寧に点検する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・壊れた玩具を見つけた時に他の玩具も壊れている可能性の予見をし破棄しするべきだった。 ・また、数個、テープを貼り修理してしまったため、逆に子どもに興味をもたせてしまった可能性もある。 ・修理する物と破棄すべき物の把握が不十分であった。 ・複数の保育士での確認もできていなかった。 ・新型コロナウイルス感染症対策としての消毒も玩具をマットに並べて、全体にスプレーするだけで１つ１つ確認が出来ていなかった。
      （環境面）改善策 ・定期的に１つ１つ丁寧に玩具の点検。使用頻度の多い玩具や購入して時間が経つ玩具は特に点検が必要。 ・複数の保育士で確認を行う。 ・壊れた玩具は必ず破棄する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児が磁石の玩具を選びイメージし作っているところに，友達4，5人が加わり一緒にくっつけて遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 給食を食べていた子どもがいたため寄り添い，言葉がけをしたり食べさせたりしながら遊んでいる子どもを見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの担当クラスで保育に当たっていた
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・給食時間帯であったため、食事指導も行っており食べている子、食べ終わった子ども等への関わりが出来ていなかった。 ・担任2名が同じ行動をしていた。
      （人的面）改善策 ・給食時間帯で一人ひとりの子どもに関われるよう配慮が必要。 ・給食を食べている子どもを見る保育士、給食を早く終わって遊んでいる子どもを見る保育士とそれぞれ分担して連携する。 ・給食時間帯にフリー保育士の配置の検討も必要。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 命に関わる重大事故であったことを十分に受け止め、再発防止に向け、今後に繋がる事故予防・防止に努めていく。 ・保護者への謝罪を丁寧に行っていく。 ・継続的に様々な研修を行い危機管理意識の強化をしていく。 ・事業所任せではなく行政も一緒に検討していく。 ・事故には十分注目し反省検討を行いながら、同時に保育士を責めることのないように職員の心理的フォローを行う。 ・これまでのヒヤリハット事例の活用を行い町内保育施設へ全体化し周知啓発を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036176
    データ提供元データ番号 2020_1139
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

誤って飲み込む/1～4歳 その他/玩具（磁石）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：玩具（磁石） 事故内容：誤飲 事故詳細：幼児が破損した玩具内の磁石を複数個誤飲し、腹部で当該磁石が停滞したため、開腹手術により摘出。磁石で腸管が破れる重傷。 事故備考：重大事故等（2021年12月9日公表分）

誤って飲み込む/1～4歳 その他/マグネットのボール

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：マグネットのボール 事故内容：異物の混入・侵入 事故詳細：医師だが、幼児が小さなマグネットのボールを飲み込み消化器からの摘出手術をした。商品に注意喚起の記載をすべきだ。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　園庭に出て、砂場遊びを始める。その後、滑り台（二連式でつながっているタイプ）で遊び始める。 11:25　滑り台を滑って降り、三回目を滑り終え、立とうとした時、滑り台の中央の手すりに腹部をぶつける。そして立ちあがりぶつけたことを保育教諭に知らせようと動いた時に友達と接触してうずくまって泣き出す。Ａ保育教諭が身体の異常を見ると、打撲の跡は見られなかった。本児がＢ教諭のところに歩いて行き、痛いと訴えた為、Ｃ教諭のところに連れてきた。園長が看護師を呼び、本児をベッドに寝かせ、検温と状態を確認した。朝の家での様子を聞くため、保護者に連絡をとる。丁度3歳半健診の為、園に向かっておられ、迎えまでの30分間入眠する。 保護者到着後、本児の様子を一緒に確認して連れて帰ろうとしたが、やはり具合が悪そうなので、嘱託医を受診する。触診されても痛がらなかったが様子を見て変化があれば総合病院での受診を勧められる。母親はいつものような元気さがなかったため、●●病院を受診する。そこでも痛みを訴えなかったが、腹部を打っていることを伝え、血液検査とＣＴ検査を受けて肝挫傷と診断され、●●病院を紹介され、入院となる。絶食、点滴治療などで病状が回復し、食事も開始された。血液検査などの結果、●日後退院となる。退院後は次回受診までは腹部をぶつけたりしないよう注意するように説明されており、翌日から登園しており保育中の安全への見守りを行っていた。●●病院再診にて腹部エコー検査などの結果、通常通りの生活で過ごしてよいと説明される。 【1か月後】主治医の許可もあり、スイミングスクールに通い始める。 【2か月後】経過観察の為、再々診の予定である。

ものがつまる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:16　登園。透明の鼻水が少量出ていることを確認する。登園後は室内遊び（ブロックやひも通し）をする。 09:45　Ａ保育士と2人で室内で製作遊びとする。 10:00　製作遊び後、戸外に出て園庭を探索したり、木の遊具近辺で他児が遊ぶ様子を見て楽しんでいた。次第に他児がしている砂遊びがしたくなり、一緒に砂を使ってままごと遊びを楽しんでいた。この時、担任保育士は少し離れたところから本児の様子を確認しながら他児と遊んだり、世話をしていた。 10:32　Ｂ保育士が本児が他児と安定して遊ぶ姿の確認を行う。 10:35　口を開けて「あー」と声をあげる本児の異変にＣ保育士が気付き、口に砂が入っている本児を発見する。Ｃ保育士が口から砂を掻き出す。Ｂ保育士に伝え、本児と手を繋いで口を洗いに手洗い場まで移動する。Ｂ保育士の膝の上に座り、人差し指で本児の口の中にある砂をかきだす。口の中には砂がほとんど残っておらず、よだれとともに砂が出ていた。舌や頬の裏側の砂を数回かき出していると、急に歯を食いしばり口を閉じる。黒目が上に上がり、力が抜けてＢの膝の上に体を崩す。背中を叩きながら本児の名前を呼びかける。反応がなくなり、顔色が白くなる。近くにいたＤ保育士、Ａ保育士を呼ぶ。本児を横に寝かせ園長が口に指を入れ掻き出しながら、気道確保を行う。E看護師が心臓マッサージを行う。 10:36　救急車を要請。本児に対しての呼びかけに反応がなく、身体が脱力した状態であった。意識がなく呼吸もしていないことを確認して、救急車が来るまでE看護師が心臓マッサージを続けるとともに、園長が気道確保を行ったことで呼吸が戻ってきたことを確認する。 10:44　救急隊が到着し、心肺蘇生を実施。病院に搬送。ドクターカーが救急車内で措置を行う。 10:55　母親の職場に電話するが、つながらない。 11:02　母親と連絡がつながり、病院に搬送されたことをＡ保育者が伝える。 11:11　本児が病院到着。意識不明であり、入院。 15:30　本児の状況の報告を園に保護者（母親・祖母）が来て受ける。命に別状はないが砂が胃や肺に大量に入っていたこと、肺の上にも石が入っているとのことであった。

誤って飲み込む/1～4歳 男/玩具

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：玩具 事故内容：異物の混入・侵入 事故詳細：一昨日、幼い息子が玩具に差し込んである長さ２～３ミリのネジを３本飲み込んでしまった。

その他（種別不明を含む）/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　保護者と登園。 09:45～11:00　園庭にて泥んこ遊びをする。 12:00　昼食。いつもと変わらない様子で食事をする。 13:10　入眠 13:35　眠っていた本児が起きて布団に嘔吐（多量）する。手洗いうがいを自ら行うが、その後意識状態が悪くなり保育士に抱きかかえられる。両目は開いているが焦点が合わず呼びかけにも応じない。体にも力が入っていない。（熱36．6Ｃ）保護者に連絡するが通じなかった。※5人の職員で対応。 13:38　2回目の嘔吐。歯を強く噛み吐き出せずにいたので、指を入れかき出す。 13:40　状態変わらず救急車を要請する。脈、呼吸あり。3回目の嘔吐。再び指でかき出す。保護者に連絡し病院で会うこととする。 13:55　救急車到着。 14:05　救急車出発。（同乗者　主任保育士、伴走者園長） 14:15　●●病院到着。保護者と医師に状況説明行う。医師より、自発呼吸が浅く酸素濃度が低いため医療機器の整った●●病院へのドクターヘリでの搬送をすすめられる。 14:50　保護者到着。保護者の呼びかけにびくっと少し反応する。 15:20　搬送準備のため酸素の管を入れようとしたところ強い拒否反応あり。鎮めようと鎮静剤の注射を打とうとすると嫌がり、自分で手足を動かした。 16:20　保護者がヘリに同乗し出発する。●●病院到着後、検査等行い脳の血管が一部細くなっているところがあるとのこと。呼吸も安定し、せき込んだ際声も聞かれる。体の左側の動きが鈍いので様子見が必要。集中治療室ですごす。1～2週間入院予定。 10日後退院。自宅療養し18日後再検査行うが原因分不明。痙攣予防の薬朝晩服用し3か月後に再検査行う。 翌月より登園。いつも通りの生活で大丈夫とのことだった。

その他（種別不明を含む）/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中　　　　　遊戯室にてサーキット遊びを行う。 １１：００過ぎ　　給食準備開始。本児は、１人で別テーブルに座る。担任が給食室に本児の給食を取りに行き配膳する。（本児用の食事はお盆にセットされ、ラップをかけた状態で渡される。）担任は、本児に付く前に手袋を取り換え、いただきますの後ラップを外す。 １１：４５　　　　食べ始める。ごはんと小麦不使用のコーンスープ、タンドリーチキンを一口ずつ食べたところで、腹痛と便意を訴える。トイレに行くが、排便はなし。 １２：００過ぎ　腸を動かす目的で担任と一緒に廊下に出て散歩をする。途中、トイレに行ったり、廊下に座って話をしたりしながら廊下をしばらく歩く。（この間保育室にはほとんど入っていない。） １３：１０　　　　喘鳴がで始める。お茶を飲むがおさまらない。 １３：１５　　　　手、胸、膝裏辺りをかゆがり始める。段々赤みがでてくる。

誤って飲み込む/1～4歳 その他/玩具

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：玩具 事故内容：異物の混入・侵入 事故詳細：幼児が玩具に差し込んである長さ３ミリのネジを飲み込み、来院した。命に係わる危険な玩具だと思う。早急に対処してほしい。

その他（種別不明を含む）/0～18歳 その他/乳幼児用玩具（知育玩具、磁気ボード）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　磁石で絵や字が書ける玩具（磁気ボード）で子供が遊んでいたところ、中の液体が漏れ出したため、親が玩具を廃棄のために破壊した際、刺激臭で目と頭が痛くなった。なお、使用初期から磁気ボードの表面が濡れていることがあったとのこと。

その他（種別不明を含む）/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　指のさかむけが痛いと保育士に訴えあり。 11:02　保育室で保育士に、口が痛いと保育士に訴えた。機嫌が悪く、普段と違う様子であったため、看護師のもとに連れて行った。看護師が痛い部位をたずねるが、返答はなく、冷や汗をかいて生欠伸をしていた。目を閉じ、ふらつきがみられたため、その場に座らせ、人を呼んだ。その後すぐに臥床させた。 11:07　顔面蒼白、口唇チアノーゼあり。呼びかけに対しての反応がなくなったため、119番通報を行った。気道確保を行い、バイタルサインの観察を行った。胸腹部の動きを見て、呼吸の観察を行い、規則的で30回/分程度であった。末梢冷感はなかったが、足背動脈・橈骨動脈の触れは微弱だった。 11:09　脈拍、呼吸状態などのバイタルサインや意識レベルの観察を継続して行った。脈拍100回/分程度、呼吸数30回/分程度だった。名前の呼びかけに対しての返答はなかったが、痛み刺激に対して手足を動かし、払いのけるような動作がみられた。救急車が到着するまでバイタルサインの観察を継続した。 11:20　救急隊が到着した。救急隊員が抱き上げると、手足をばたつかせて声をあげて泣く様子がみられた。その後病院へ搬送された。病院にて血液検査・心電図検査が行われ、異常はなかった。点滴等の処置を受け、全身状態が安定したため、24時間心電図を装着し、帰宅した。