事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:16 登園。透明の鼻水が少量出ていることを確認する。登園後は室内遊び(ブロックやひも通し)をする。 09:45 A保育士と2人で室内で製作遊びとする。 10:00 製作遊び後、戸外に出て園庭を探索したり、木の遊具近辺で他児が遊ぶ様子を見て楽しんでいた。次第に他児がしている砂遊びがしたくなり、一緒に砂を使ってままごと遊びを楽しんでいた。この時、担任保育士は少し離れたところから本児の様子を確認しながら他児と遊んだり、世話をしていた。 10:32 B保育士が本児が他児と安定して遊ぶ姿の確認を行う。 10:35 口を開けて「あー」と声をあげる本児の異変にC保育士が気付き、口に砂が入っている本児を発見する。C保育士が口から砂を掻き出す。B保育士に伝え、本児と手を繋いで口を洗いに手洗い場まで移動する。B保育士の膝の上に座り、人差し指で本児の口の中にある砂をかきだす。口の中には砂がほとんど残っておらず、よだれとともに砂が出ていた。舌や頬の裏側の砂を数回かき出していると、急に歯を食いしばり口を閉じる。黒目が上に上がり、力が抜けてBの膝の上に体を崩す。背中を叩きながら本児の名前を呼びかける。反応がなくなり、顔色が白くなる。近くにいたD保育士、A保育士を呼ぶ。本児を横に寝かせ園長が口に指を入れ掻き出しながら、気道確保を行う。E看護師が心臓マッサージを行う。 10:36 救急車を要請。本児に対しての呼びかけに反応がなく、身体が脱力した状態であった。意識がなく呼吸もしていないことを確認して、救急車が来るまでE看護師が心臓マッサージを続けるとともに、園長が気道確保を行ったことで呼吸が戻ってきたことを確認する。 10:44 救急隊が到着し、心肺蘇生を実施。病院に搬送。ドクターカーが救急車内で措置を行う。 10:55 母親の職場に電話するが、つながらない。 11:02 母親と連絡がつながり、病院に搬送されたことをA保育者が伝える。 11:11 本児が病院到着。意識不明であり、入院。 15:30 本児の状況の報告を園に保護者(母親・祖母)が来て受ける。命に別状はないが砂が胃や肺に大量に入っていたこと、肺の上にも石が入っているとのことであった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 誤嚥性肺炎
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 砂が口の中に入ったことで本児がパニックになり、吸い込んだり飲み込んだりしたことにより、気道が塞がったのではないかと思われる
      (ソフト面)改善策 緊急時対応マニュアルに沿って対応できるように徹底した実践訓練(心肺蘇生法・通報・記録等)を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 見守りのカメラが1台のため全てを確認できなかった。
      (ハード面)改善策 カメラの設置台数を増やす。AEDを設置する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 お家ごっこをしていた友だちの遊びに興味を持ち、中に入り、寄って行ったがそこでトラブルになり、口の中に砂が入ったと思われる。
      (環境面)改善策 安全柵を増やすことで、行動範囲を決める
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]戸外では機嫌も良く、安定して遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児の行動の把握をして、安定して遊ぶ姿の確認を行い、少し離れたところで他の子どもたちと遊ぶ。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他クラスの保育者が自分のクラスの子どもの遊びの見守りをしている中で対象児と他児がトラブルになっていることに気付き仲裁をする。その時に口内に砂が入っていることを発見し、口から砂を掻き出すとともに担任保育士に声を掛ける。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が安定して遊んでいる姿は確認していたが、トラブルになった時、すぐ傍には担任がいなかったため、事故の状況把握が出来なかった。
      (人的面)改善策 保育中、一人ひとりの行動の記録を取る。(遊んでいる場所や遊びの内容の把握)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園長や職員が気道確保や胸骨圧迫等の緊急対応を行ったことで、子どもの命を守ることができた。今後も各保育園・幼稚園等が参加する市主催の救急救命講習の継続実施などにより、事故防止に係る職員の資質の向上に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039238
    データ提供元データ番号 2022_808
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11