事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00 指のさかむけが痛いと保育士に訴えあり。 11:02 保育室で保育士に、口が痛いと保育士に訴えた。機嫌が悪く、普段と違う様子であったため、看護師のもとに連れて行った。看護師が痛い部位をたずねるが、返答はなく、冷や汗をかいて生欠伸をしていた。目を閉じ、ふらつきがみられたため、その場に座らせ、人を呼んだ。その後すぐに臥床させた。 11:07 顔面蒼白、口唇チアノーゼあり。呼びかけに対しての反応がなくなったため、119番通報を行った。気道確保を行い、バイタルサインの観察を行った。胸腹部の動きを見て、呼吸の観察を行い、規則的で30回/分程度であった。末梢冷感はなかったが、足背動脈・橈骨動脈の触れは微弱だった。 11:09 脈拍、呼吸状態などのバイタルサインや意識レベルの観察を継続して行った。脈拍100回/分程度、呼吸数30回/分程度だった。名前の呼びかけに対しての返答はなかったが、痛み刺激に対して手足を動かし、払いのけるような動作がみられた。救急車が到着するまでバイタルサインの観察を継続した。 11:20 救急隊が到着した。救急隊員が抱き上げると、手足をばたつかせて声をあげて泣く様子がみられた。その後病院へ搬送された。病院にて血液検査・心電図検査が行われ、異常はなかった。点滴等の処置を受け、全身状態が安定したため、24時間心電図を装着し、帰宅した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 特になし
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ソフト面)改善策 緊急対応訓練(AED・心肺蘇生)を引き続き行う。ロールプレイング形式の訓練を導入し、どの職員も緊急時に対処ができるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度 毎日 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 毎日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 毎日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ハード面)改善策 当該児については睡眠時の観察に加え、ベビーセンスを導入した。未満児についてはルクミーと午睡チェック表を用いた、睡眠時の観察を引き続き行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (環境面)改善策 室内にて活動しており、すぐに異変に気付き迅速に対応することができた。今後は事故が戸外遊びにて起こった場合等、様々な場面を想定し、緊急時対応訓練を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から昼食前の時間帯になると、眠気の訴えや機嫌が悪くなることがあった。登園時は体調不良等はなく普段と変わらない様子であった。                                                            
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] クラス担任保育士が休暇であったため、クラス代任保育士が保育にあたっていた。機嫌が悪く、普段と異なる児の様子を見て、速やかに看護師のもとに連れて行った。看護師は児のそばでバイタルサインの観察や処置を行い、園長は救急車を要請した。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 保育士1名が保護者への連絡や必要な物品の準備などを行った。 他の職員はそれぞれ保育室にて他の園児の保育を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (人的面)改善策 役割分担を行い、迅速に救急要請を行い、対応した。後日、どの職員も緊急時に対応できるよう、振り返りを行い、緊急時対応訓練を行った。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回、改善策として挙げられた項目について、定期監査等で確認しながら当該施設への指導を行っていく。            
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036299
    データ提供元データ番号 2020_1262
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11