事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3歳児クラス
  人数	21
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	その他（種別不明を含む）
  発生時の状況	その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	その他
  負傷・傷害部位	－
  診断名	アナフィラキシー

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	給食室内及び保育室に置いても誤配防止マニュアル等に沿って対応されていた。また、当日の給食はパンをごはん、シチューを小麦不使用ルウを使用し対応されていた。その他のメニューは小麦の使用なし。
  （ソフト面）改善策	事故後、事故の内容について全職員に共有するとともに、マニュアルを再確認した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	48
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	週１回（職員） 年１回（業者）
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）改善策	今後も今まで通り、定期的な安全点検を実施していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・本児は１人テーブルに座り、他の子とは向き合わない状態で食事を摂っていた。また、担任が一人傍に付き、本児が他の子の給食を食べたり、他の子が本児の給食に手を伸ばしたりすることがないよう見守っていた。しかし、パーテンションがなかったことで、他の子の食べていたパンなどが口から飛んで本児の給食に混入した可能性はある。 ・給食後は毎日掃き掃除と拭き掃除を行っている。掃き掃除をしている際に、パンのくずなどが本児が着替えをしていた廊下の方に飛び、本児の口に入った可能性はある。
  （環境面）改善策	・本児の机にパーテーションを置き、他の子からの飛沫を避ける。 ・給食後は掃除機で掃除後、拭き掃除を行うようにし、ほうきで履いたことによる小麦使用の食材の浮遊などを避ける。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]午前中はサーキット遊びを行い、元気に動いていた。食事の途中に便意と腹痛を訴えたが、日頃からよくある姿だった。
  担当職員の動き	[対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児の傍に付き、連絡帳を書きながら他の子や他の子の給食との接触がないよう見守っていた。給食は他の職員と交替後に食べた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]少し離れた位置で本児と担当者の様子を見守りながら先に食事を摂り、いつでも担当者と交替できるようにしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	給食中及び給食後は、常に本児に担任が一人付くようにし、他の子の給食を口にしたりパンなどを触った手で本児に触ったりすることがないよう、見守っていた。
  （人的面）改善策	今後もマニュアルに沿った配膳を行い、複数での確認や声掛けなど行いながら事故の防止に努める。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  ●/●/●給食室を訪問。給食室は昨年●月より外部委託。委託業者は他の保育園でも運営。委託業者の「アレルギー対応を安全に行う6つのチェックポイント」有。それに沿って対応を行っている。 同日園長訪問。考えられる要因と改善策として、以下のことを確認。 ・給食室では、事前に成分表を保護者に確認。調味料は、安全のために家庭と同じものを使用するのが望ましい。調理器具.食器は本児用として使用。 ・保育室では、給食は一人分ずつ別の職員がとりに行く。本児のふきんは使い捨てのものを使用し、毎回清潔なもので対応。食べる場所を固定し、飛沫を防ぐためにパーテーションを使用。給食後、おやつ後の掃除には掃除機と拭き掃除、上靴の裏を雑巾で拭くなど、飛沫や食品くずの除去。 食物アレルギー児の対応について、入園時やその都度などに委託業者と保育園職員が細やかな対応を行い、保護者に確認。 保護者との面談、改善対応を共有するための研修を迅速に実施されている所だが、命に関わる重大な事故であるという意識を全職員がもち、看護師・給食室もアレルギー対応について連携共有していくよう再確認。 直近の指導監査では、安全点検に関する指摘事項は無し。

保有機関情報

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その他