事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 本児、元気に登園。 09:45 施設内ホールで1歳児クラスの園児10名と保育士3名で運動遊びを行った。(マットで作った山型・トンネル・滑り台・踏み台)本児は入室直後、山型のマットに上り、下る際にバランスを崩しゆっくりあぐらをかくような状態で座り込んだ。担任がすぐに近寄り、本児の様子を伺った。右足を触る姿が見られたが、痛がったり、泣く姿は見られなかった。担任が主幹保育教諭に連絡した。主幹保育教諭はすぐにホールに行き、事故の様子・本児の顔色・患部の状態を見る。主幹保育教諭が本児の右足(患部)が左足より若干温かい程度で腫れや色の変化がないことを確認した。しかし、普段は活発な子がおとなしく座り患部を触られるのを嫌がるような様子があったので、念のためすぐに患部を保冷剤で冷やした。本児が遊びたがり、湿布を張ることを嫌がったので外し様子を見た。 10:00 主幹保育教諭は園長に事故発生の経緯、患部の状況を報告した。担任が母親に電話連絡。担任「Aくんが山型マットを登り、降りようとした時に、バランスを崩し座り込んだ際に右足を痛めてしまいました。少し熱を持っているようですが、泣くこともなく、腫れや痛がる様子は見られません。歩行の際少し気にする様子が見られます。心配なので受診されたらと思いますが・・・」母親 「痛がってないんですよね。このまま園で様子を見て下さい。」担任「何かありましたら、またご連絡させていただきます。」 10:00 本児保育室にて担任が本児の表情・足の様子・遊び方を見ながら個別で保育を継続した。 10:40 本児給食はいつも通り完食した。 11:50~14:30 本児午睡/就寝・起床時いつも通りの様子を確認した。※担任が念のためお昼寝の間は湿布を貼り経過観察した。 12:10 主幹保育教諭が本児の患部に変化がないかと湿布を外し確認した。大きな変化はなかったが触ると若干熱っぽかった。 12:15 担任が母親に再度連絡した。担任 「足の甲に少し熱をもっていて、左足と比べると若干腫れているような気がします。 受診されますか。」母親 「よく動くしよく転ぶ子なので様子を見て欲しい。」と保育の継続を希望した。 15:00 本児おやつはいつも通り完食した。本児保育室内での玩具遊びをした。いつも通りの機嫌のいい様子だった。但し、ハイハイがいつもより多かった。 16:53 降園時にお迎えの母親に主幹保育教諭1名担任2名で事故の様子やその後の本児の保育内容及び状況を再度詳細に説明し謝罪した。 母親に念のため受診できないかを促した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 (右脚)脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 クラスリーダーが欠勤で不在だった為、保育に主幹保育教諭を代理で配置していた。
      (ソフト面)改善策 配置人数に問題はなかったが、こども及び職員の個々の状況把握も必要。 新しい遊具を使用する場合は、正しい使い方、留意点、設定の仕方を全職員に周知、理解してから実施することとする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回使用したマットは乳児用のマットではあったが、使用方法に理解不足な点があった為検討し、今後は這い這いマットとして使うように職員に徹底した。
      (ハード面)改善策 事前に保育教諭が体験、問題点はないかの検討を行ったうえで遊びの提供を行うようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 山型マットを使っての遊びは初めての活動であった。成長段階に合わせた環境設定をより細かく個々に合わせて検討する必要があった。
      (環境面)改善策 初めて体験する活動については事前に設定し、職員間で成長段階に問題はないか、危険な箇所はないか、職員の配置等しっかりと検討したうえで行うことにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]広い場所、初めての体験に興奮した様子が少し見られた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]担当職員は対象児の近くにいたが、一瞬他の子に気をとられて目をはなした。  密を避けるため広い場所で遊ばせたので、他の子が広がり目がいった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊具を多く設定し、グループになっていたので全体の把握はできていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 多くの遊具や広い場所を子どもや職員の状況把握をしないまま安易に提供した。 初めのグループ(8人)は遊び方や約束を伝えてから遊び始めたが、後から参加した本児ともう一名の子は楽しそう、やりたいという気持ちですぐに遊び始めてしまった。誘導の方法に問題があった。
      (人的面)改善策 個々の子どもの心身状況を的確に把握し、また職員の状況等も考慮し計画性をもって提供する。 今回、後から加わった二人は使い方や約束を聞かないで遊び始めてしまったので、一人ひとりが活動を始める前に、落ち着いて話をしてから活動を始められるようにする。また、後から加わった二人を引率した職員が、職員の安全に引き渡しを行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について園関係者と状況を確認し、検証した。事故発生時の対象児及び職員の動きの確認を詳細に行った。要因、分析、検証の結果は、1使用するマットの使い方2遊びの設定3対象児の誘導方法に問題があった。活動への誘導、環境設定(事前把握も含めて)の見直しを行い、再発防止の改善策につながるように指導した。また、医療機関受診において、保護者との連携、保護者との同意を得つつも、受診に関しては。迅速に対応できるように指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036948
    データ提供元データ番号 2021_255
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11