事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 ホールにて1歳児クラス8名を2名の保育士で保育巧技台を重ねた運動遊び運動遊びの場を2か所設定する。滑り台と、段を上って降りるという設定いずれも高さは60㎝、着地用のマットを敷いていた。保育士はそれぞれ設定の位置についていた。 16:20 本児はいつものように巧技台からジャンプして降りたが着地に失敗し、左足に負荷がかかり左ひざをついた状態で着地、直後に泣いたため保育士が起こすが痛がって激しく泣き、左足をつかないため、直ちに事務所に向かう。 16:40 激しく泣き、左足をつかないため骨折が疑われたため保護者に直ちに連絡、救急車を要請する。 16:50 救急車到着。出発直前に保護者到着。園長・保護者が同乗し、医療機関●●に向かう。本児の足を動かす様子と腫れや変色もないことから治療の必要なしと診断を受け、帰宅。診察後、タクシーにて保護者と本児を家まで送るが気になったため、何かあれば明日また保育園で受診をする旨伝える。 17:30 歩行の様子がやはり気になるので、朝保護者が受診するとの連絡がある。医療機関●●にて左脛骨骨折の診断を受ける。 【翌日】ギブスをして本児が登園。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員に、より一層の危機感が必要であった。
      (ソフト面)改善策 インシデントアクシデント報告会は都度行っていたが、ヒヤリハットを中心に定期的に報告検討会を行うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具などの点検は定期的に行っており特に問題はなかった。
      (ハード面)改善策 引き続き点検を行っていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 おやつの後の夕方近い時間帯に取り組む内容としてふさわしくなかった
      (環境面)改善策 夕方の運動遊びはひかえるようにする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]視覚情報に敏感で落ち着きがない場合もあるという特性はあるが、いつもと変わらない状態であった
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]他の子どもの動きも気になっており、本児の動きに集中しきれていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]もう一方の設定された巧技台遊びの子どもたちの動きを見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 自治体の基準通りの保育士配置をしていたが、取り組んでいた保育の内容の特性上加配が必要だったのではないか。
      (人的面)改善策 巧技台遊びを行う場合は可能な限り定数以上の保育士を配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033788
    データ提供元データ番号 2019_214
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11